主动脉夹层急诊误诊24例分析

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1、6184中国误诊学杂志2010年9月第l0卷第25期ChinJMisdiagn，Sep2010Vol10No．25主动脉夹层急诊误诊24例分析靳培敏【主题词】·主动脉瘤／诊断；动脉瘤，夹层／诊断；误诊【中图分类号1R543．16【文献标识码】B【文章编号110C9—6647(2010)25—6184—01主动脉夹层(AD)是心血管疾病的灾难性危重急症，如不痛多为胸背部疼痛为主，大约lO为无痛性_2]。疼痛强度较疼及时诊治，48h病死率可达5O口]。本院于2003—05—2009—12痛部位更具特征性，往往被描

2、述成撕样的剧痛或锐痛。本组共收治确诊AD24例，现作一回顾性分析，旨在提高早期识别中主诉胸痛占到被误诊患者的2／3，这和文献报道一致。疼痛能力，以便尽快正确处理，改善预后。的另一个特点是沿主动脉的走向发生转移，这可能对主动脉远端夹层更有意义。本组l8例胸痛，4例背痛，5例腹痛、l例下1临床资料肢痛均经彩超证实与撕裂口相符。因此医师对疼痛的问诊至1．1一般资料本组男18例，女6例，年龄34～79(平均少应包括疼痛发生时的剧烈程度、性质和放射情况等3项基本56．5)岁。高血压和动脉硬化l7例，马凡综合征3例，不明

3、原内容，还可以此推测夹层的破VI和分离终点，从而选择合适的因4例。均在48l内得到明确诊断。按Stanford分型：A型影像学检查方法。(包括DeBakeyl型及2型)18例，B型6例。患者临床表现多3．2．2仔细的体格检查测量血压是必需的检查，目前主张种多样，症状以胸痛和转移性疼痛多见，其中胸痛18例，背痛测量四肢血压和触诊四肢脉搏，以便及时发现血压脉搏不对称及腹痛9例，意识丧失4例。体征以血压增高19例，血压脉搏乃至某侧脉搏消失的情况。主动脉瓣听诊区新出现的杂音被不对称6例，主动脉瓣杂音2例，偏瘫3例，截

4、瘫2例。认为是一个非常重要的体征，腹主动脉及腹股沟区杂音亦有意1．2误诊情况不稳定心绞痛4例，急性心肌梗死5例，急性义。神经系统的体征表现为晕厥、意识障碍、偏瘫、截瘫、偏身肺栓塞2例，风心病2例，心包积液1例，短暂脑缺血发作1感觉障碍等。提高对这些症状的警惕性可避免一些误诊。例，脑梗死2例，急性脊髓炎2例，急性胰腺炎2例，急性胆囊3．2．3正确选择辅助检查超声检查是诊断AD简便、安全炎1例，腹部肿瘤l例，急性胃肠炎1例。可靠的方法，本组检测阳性率9l_3，和国内报告相当。螺旋1．3方法本组中超声检查23例，阳

5、性21例；螺旋CT检查CT对AD的诊断敏感性及特异性均很高，本组阳性率95．0％，2O例，阳性19例；MRI检查18例，阳性率100．0；dimer其优点在于可显示内膜撕裂片，证实假腔的存在，不足之处是检查17例，阳性率100．0。16例行内科保守治疗：卧床休需注射造影剂做增强才能提高诊断率。MRI是诊断AD十分息、吸氧、镇静止痛(吗啡)、降压(ACEI类)、B受体阻滞剂(美准确的无创检查，本组检测阳性率100，基本征象是内膜片和托洛尔)及血管扩张剂(硝普钠)等。8例外科手术治疗双腔征，缺点是检查时间长，常规

6、扫描不能显示主动脉瓣返流，2结果对冠脉显示不清。14例症状缓解，心率血压平稳后出院，死亡4例。dimer检测可能为该病的一种生物学标志。李淑娟等_3及Ohlmann等_4选取37例及94例确诊AD患者，结果发3讨论现AD组的D-dimer阳性率为99。本组查D-dimer17例均3．1误诊分析由于心绞痛、急性心梗和主动脉夹层有极为阳性，符合文献报道。D-dimer可用来排除AD诊断，其敏感相似的临床症状，加之接诊时肌钙蛋白、床旁彩超等筛选检查度100，而D-dimer浓度显著升高预示着高病死率或是严重应用不广

7、泛，使急诊鉴别诊断十分困难，容易导致误诊。更重并发症的可能性增加。不足之处其诊断特异性较低，故目前尚要的是与治疗原则相悖。对误诊AMI和心绞痛的溶栓及抗凝无法将D-dimer检测作为诊断AD患者的金标准。治疗会使夹层病变范围扩大，增加病死率。本组1例盲目溶栓由于AD多发病突然，临床表现复杂多变，临床医生对本致胸闷气短加重，床头超声证实AD，出现心脏压塞死亡。病缺乏足够的了解和认识及思维面不广，易误诊。但只要本着再次为主动脉夹层累及主动脉分支或者压迫邻近的脏器高度责任心，发挥主观能动性，可将其误诊率减至最低。所

8、致的胸腹部疼痛易误诊为急腹症。本组2例误诊为急性胰腺炎，1例误诊为急性胆囊炎，1例因上腹部包块，未重视其突【参考文献】发性、波动性而误诊为腹部肿瘤，而不必要的手术更会使疾病E1]陆再英，钟南山．主动脉夹层内科学[M]．7版．北京：人民卫生出雪上加霜。单瘫、截瘫、意识障碍、呼吸困难等且常为首发症状版社，2008：352．是造成本组淡诊的另一原因。本组2例出现意识障碍、偏瘫，[2]朱军．主动脉夹层．，／