围手术期心肌缺血的心电图诊断、相关因素及临床意义

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1、围手术期心肌缺血的心电图诊断、相关因素及临床意义钱超心肌缺血（MCI）可引起心功能的显著变化，严重者可诱发心肌梗塞（MI）、心律失常、肺水肿，甚至死亡。这对于心脏手术或非心脏手术病人都是一个严重的临床问题[1，2]。有鉴于此，对围手术期MCI的心电图（ECG）诊断、相关因素及临床意义给予恰当的评价甚为重要。一、MCI的ECG诊断用于MCI的监测与诊断方法颇多，诸如静息ECG，动态ECG（Holter监测），运动ECG（MECG），心动记波图（CKG），M型、二维及多普勒超声心动图（UCG），经食管超声心动图（TEE）以及冠状动脉造影等。在诸多方法中，相对更有价值的监

2、测或诊断方法，如TEE被认为是心脏手术中一项重要的、无可比拟的诊断和检测工具[3]，而冠状动脉造影被誉为冠状动脉疾病（CAD）诊断的金标准。但这在目前还不是多数医院所能办得到的。因此，ECG尤其是常规静息ECG是必须的，也是最常用的无创检测方法。ECG诊断MCI，主要依据ST段和T波的变化。ST段下移提示心内膜下缺血，ST段抬高表明透壁性MCI。ST段水平型或下垂型压低＞0.5mm(1mm表示0.1mv,下同)即有诊断价值（Ⅲ导联除外）。T波波幅在标准电压下，肢体导联＞5mm，胸导联≥10mm为T波高耸。T波高度在QRS向上的导联中大于R/10，胸导联中可高达R2/

3、3，一般无临床意义。正常T波的前肢和后肢不对称，顶点靠近后肢，波向与QRS波一致，宽度为0.1～0.25S。冠状T波被称为“缺血性T波”，其形态为双肢对称，近似等腰三角形，角顶尖锐，呈箭头状，在主波向上的导联，T波成深的倒置。ST-T改变较为常见，约有10﹪为“无特殊意义的改变”[4]。MCI的确诊标准：（1）J点后60～80ms处ST段升高（上抬）或降低≥1mm,或ST段水平或斜型下移（压低）＞1mm;(2)在无Q波的导联ST段升高≥1.5mm;(3)T波低平或倒置。在无束支阻滞情况下，出现持续的Q波，宽度＞0.4S，深度≥1mm，可诊断MI。陈旧性MI者，病理性

4、Q波扩展至邻近导联或出现新的病理性Q波，可诊断为心肌再梗塞[1]。7ST段抬高敏感性低，但特异性高，为冠状动脉严重闭塞的标志，示意相应部位心肌受损，抬高≥1.0mm为透壁性心肌缺血。当ST段抬高伴Q波时，表示室壁运动异常和冠状动脉完全阻塞，而其它部位的ST段降低则意味着MCI[5]。值得注意的是，ECG诊断MCI，应排除干扰T波和ST段的诸多因素：（1）药物影响。如服洋地黄，利尿药，奎尼丁，利血平等；（2）高血钾，低血钾；（3）低温，酸碱失衡（碱中毒，低碳酸血症）；（4）左束支传导阻滞及预激综合征可使ST段压低[6]。运动负荷试验可以提高ECG诊断MCI的敏感性[7

5、]，运动可增加心脏负担以激发MCI，有助于发现隐性MCI。静息ECG正常，并不能排除严重CAD的可能性，亦不能发现中度MCI和局限性心内膜下缺血。运动试验中ST压低≥3mm而发生于低运动量和心率每分钟不到120次时，或伴有血压下降者，常提示三支或左主干病变引起的严重MCI[8]。在美国，对心脏病患者，常规ECG正常而不能正常活动的病人，运动ECG（MECG）被作为首选筛查试验。进行MECG，在运动中或运动后出现ST段水平型或下斜型下降≥1.5mm即认为是心肌缺血性改变。ST段下移越多，时间越长，所出现的导联越多，提示缺血程度越重，范围越广。ST段上升，U波倒置为严重

6、缺血表现。当运动试验过程中出现下列改变，表示有严重CAD的可能性：（1）运动试验的时限＜10min，ST段压低≥1mm，持续时间＞6min才恢复；（2）女性病人运动时间≤3min；（3）男性病人＞40岁，运动时间≤5min，ST段压低1mm或R波幅增加；（4）SBP下降≥10mmHg;（5）运动试验中有U波倒置；（6）ST段低时，HR≤140bpm[9]。ECG导联的选择：检测ST-T改变的最佳导联，取决于MCI的部位。前壁和下壁为V4，V5，AVF和Ⅱ，Ⅲ，AVF；右室为V4R（第4肋间与右锁骨中线交点）；后壁为食管导联；V3，V4为室间隔；V5，V6为左室侧壁；

7、aVL，AVF为心室外膜；aVR为心室内膜。但是，ST段最常用Ⅱ和V5导联，并且多同时采用V5和Ⅱ或Ⅲ导联作为CMI及其定位的监测[3]。一个ECG导联最多能反映75%的MCI[10]，不同的导联评价心肌缺血的敏感性（阳性检出率）不同[11，12]：（1）最敏感的导联：V5，V4，发现MCI分别为75%和61%（V5是术中MCI检测最适宜的单一的导联）；（2）次敏感导联：V6，Ⅱ，V3，发现MCI分别为37%，33%，24%（Ⅱ7导联P波主要用于监测心律失常）；（3）导联联用可以提高监测MCI的敏感度，Ⅱ+V5，V4+V5，Ⅱ+V4+V5，Ⅱ+V3+V4+V5，