广东省高等学校本科插班生招生体格检查表

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1、广东省高等学校本科插班生招生体格检查表准考证号：_____________________市____________县（区）____________姓名性别出年月日生婚否半身一寸脱帽相片考生单位盖章:文化程度民族职业籍贯现住所及通讯处原毕业学校或工作单位既往病史（以上由考生本人如实填写）五官科眼裸眼视力右矫正视力右矫正度数：医师意见（签字）1.眼科2耳鼻喉科3口腔科左左矫正度数：其他眼病色觉检查彩色图案及编码：单颜色识别:红、绿、紫、蓝、黄耳听力右公尺耳疾左公尺鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病颜面部咽喉口腔唇腭门齿口吃其它外科身长公分体重公斤皮肤医师意见签字淋巴甲状腺脊柱四

2、肢关节平跖足其他内科血压心率（次/分）医师意见签字发育及营养状况神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官肝脾其他化验检查（要附化验单据）血肝功尿胸部放射线检查医师签字：其他检查体检结论负责医师签字：（盖章）体检医院意见体检医院：（盖章）复审意见复审单位：（盖章）备注注：1.“既往病史”一栏考生必须如实填写。如发现有隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。2．体检标准按《普通高等学校招生体检指导意见》执行。体检日期：二OO年月日