基本医疗保险关系转移接续申请表1

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1、附表1基本医疗保险关系转移接续申请表(此表由申请人或代办人填写)参保人员信息姓名性别年龄公民身份号码联系电话户籍地址户籍类型①□居民□农业□非农业联系地址邮政编码原参保地经办机构名称原参保地经办机构行政区划代码②现就业地工作单位③现参加的医疗保险类型□职工医保□居民医保□其他（请说明）代办人员信息（若本人办理，则不需填写）姓名与参保人关系联系电话联系地址邮政编码编号：(省份简称)(统筹地区名称)(年份)(第XXXXXXX号)申请人（或代办人）（签字）：申请时间：年月日注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。②根据人力资源社会保障部

2、制定的各地行政区划代码表填写。③以个人身份参保的人员不填写此项。9附表2基本医疗保险关系转移接续联系函（此表由新参保地经办机构填写并提供给上一参保地经办机构）编号：(省份简称)(统筹地区名称)(年份)(第XXXXXXX号)原参保地经办机构名称：原在你处的参保人员，因流动就业等原因，现申请将其基本医疗保险关系转移至我处。若无不妥，请按相关规定办理转移手续。参保人员信息姓名性别年龄公民身份号码户籍类型①□居民□农业□非农业新就业地经办机构信息开户全称开户银行银行账号地址邮政编码经办人（签章）：新就业地经办机构（章）：电话：日期：年月日注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚

3、未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。②本函一式两联。一联发给原参保地经办机构，一联发函经办机构留存。附表3基本医疗保险参保凭证样张、印制标准及填写要求1.参保凭证由人力资源和社会保障部监制；各省（区、市）经办机构按照标准印制；各统筹地区经办机构按照要求填写。样式、印刷标准和填写要求全国统一。2.表样规格基于EXCEL确定。3.采用A4幅面70g无碳复写式白色电脑打印纸。4.参保凭证一式三联，其字体和边框分别为黑、红、蓝三种颜色。第一联（黑色）用于参保人员办理医疗保险关系转移手续时新参保地经办机构留存；第二联（红色）由原参保统筹地区经办机构存档备案；第三联（蓝色）由参

4、保人员自己留存。5.样式中所有文字统一使用“宋体”。标题“参保凭证”采用20号字并加粗；其余部分采用11号字，其中：“基本信息”、“参保信息”、“注意事项”、“人力资源和社会保障部监制”字样加粗。6.参保凭证中表内单元格的文字对齐方式为水平、垂直居中。其中：凭证号、参保和待遇享受起止时间、个人账户余额大写和小写为靠左缩进。7.参保凭证中标题行的行高固定为40，列宽与表格主体宽度一致。表内部分行高固定为26。8.样式装订线距纸张左侧边缘0.9㎝。9.样式“页面设置”项目中，缩放比例一般为100%。页眉、页脚固定为1.5；上下边距一般为2和1.5，左边距为0.5，右边距为1

5、。参保凭证的居中方式为水平、垂直居中。10.填写统一使用“仿宋”黑色10号文字，靠左缩进。11.参保凭证填写的相关内容应真实；参保凭证不得伪造、涂改和损毁。杭州市医疗保险政策进行调整完善2010-07-06   记者从杭州市劳动和社会保障局7月5日举行的新闻发布会上获悉，市委、市政府批准了《杭州市基本医疗保障办法》（修订稿），并于今年7月1日起实施。“通过这次修改调整，城乡居民可以自由选择参保、享受待遇，真正实现了医保城乡统筹，让人民群众共享改革发展的成果”，杭州市劳动和社会保障局负责人说。　　据了解，《杭州市基本医疗保障办法》从2008年1月1日起正式实施，至今已有两

6、年多时间，总体运行情况比较平稳，各项政策措施得到基本落实，社会反响较好。这次，市委、市政府对《办法》有关内容进行修改，主要原因是随着国家和省、市新医改方案的出台实施，需要对新医改方案进行体现；同时，2008年《办法》实施以后，我市又相继出台和调整了一些医保政策，修订稿可以对这些政策加以进一步明确；最后，随着我市经济社会的快速发展，城乡居民的医疗服务需求持续升高，有必要对现行部分政策进行调整，让人民群众共享改革发展的成果。　　《办法》修改中调整完善的主要内容　　·取消企业退休人员缴纳一次性门诊统筹启动资金的规定。在杭州市试行企业退休人员门诊统筹时，为平衡企业负担，弥补退休

7、人员门诊统筹基金的不足，规定企业退休人员门诊医疗纳入社会统筹时需缴纳一次性启动资金（3396元）。目前，我市在职职工和退休人员的门诊医疗费均已纳入社会统筹，制度间已有较好衔接。为此，不再征收退休人员一次性门诊统筹启动资金。　　·取消建国前参加革命工作的老工人住院和门诊起付标准。目前，市区建国前参加革命工作的老工人有近500人，根据现行医保政策，其住院个人自负比例按退休人员的个人自负比例减半执行，门诊个人自负比例为5%，考虑这部分老同志在建国前为革命作出过贡献的实际，市委、市政府决定，取消其住院和门诊起付标准。　　·取消2007年1月1日后