急性冠脉综合征首诊误诊分析

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1、急性冠脉综合征首诊误诊分析【摘要】急性冠脉综合征是冠状动脉粥样斑块破裂导致冠状动脉血流减少引起可危及生命的急性心肌缺血综合征，是一组极危重症。包括不稳定心绞痛、无ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死。部分患者临床表现无典型胸痛等，而表现为腹痛、牙痛、肩背痛等，早期心电图表现不明显，在临床上容易引起误诊，对患者的预后产生很大的不利影响，甚至危及病人生命，如能及时发现，严格进行观察及危险分层，审慎并及时作出正确的临床判断及选择相应的治疗措施，可使部分患者病情稳定逆转，减低病死率。【关键词】急性冠脉综合征不稳定心绞痛无ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死急性冠脉综合征(ACS)是冠状动脉(

2、CA)粥样硬化斑块不稳定为基本病理生理特点，以急性心肌缺血为共同特征的一组综合征［1］，包括不稳定心绞痛(UAP)、无ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高心肌梗死(STEMI)。现就我院2007年7月至2010年6月因各种原因造成首诊误诊的37例急性冠脉综合征进行临床分析以提高对本病的认识。1临床资料1.1一般资料37例患者最后诊断时均符合内科学第六版“急性冠脉综合征诊断标准”，其中男性23例，女性14例；年龄36-78岁，病程2小时～36小时。1.25临床表现上腹痛16例、牙痛3例、咽痛1例、肩背痛9例、胸骨后灼痛6例、胸闷2例。1.3心电图表现就诊后3小时内心电图正常11

3、例，其中3例6小时后复查心电图出现左束支传导阻滞，其余8例在7～36小时内出现ST段抬高心肌梗死5例、非ST段抬高心肌梗死3例；就诊时心电图S-ST段压低0.5mv的19例、左束支传导阻滞3例、胸前导联R波递增不良4例，这26例患者就诊2～30小时内心电图出现新发的左束支传导阻滞7例、ST段抬高心肌梗死10例、非ST段抬高心肌梗死5例、心电图无变化4例。1.4误诊诊断诊断急性胃炎3例，急性胆囊炎6例，急性胰腺炎1例、消化道溃疡3例、食道炎9例，胸膜炎9例，急性上呼吸道感染3例，牙龈炎3例。1.5转归死亡5例，21例转院治疗，11例在我院住院治疗好转出院。2讨论2.1误诊原因分析5急性冠

4、脉综合征是由于冠状动脉内粥样斑块破裂、表面破损或出现裂纹、继而出血和血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全性阻塞所致。越来越多的研究表明冠状动脉粥样软斑块内的炎症反应是使冠状动脉内不稳定斑块的形成和破裂，并在此基础上发生细胞成分的活化且介导血栓的形成是大多数ACS发生的主要原因［2］。因此冠心病(CAD)临床表现主要与CA内斑块的生物学特性有关［3］。2.1.1对急性冠脉综合征认识不足急性冠脉综合征是一组可危及生命的重要综合征，是急诊医疗和住院的主要原因之一。早期识别高危患者并进行积极干预，可以减少UAP/NSTEMI病人发生心脏损害与死亡的危险［4］。急性冠脉综合征因其症状的复杂性、多样

5、性使首诊医生不能客观地分析病史，往往局限于本科疾病的诊断，尤其是当做其它辅助检查发现有其他合并症，有的医生往往只根据检查结果的表现作出诊断，没有做进一步细致的分析，导致误诊。2.1.2对心电图认识不足心电图的变化没有引起接诊医师的重视或医师的心电图知识水平受限而出现误诊。一次心电图正常并不能除外冠心病，因为只有当冠状动脉狭窄达到官腔直径50%～70%时，运动中才可能出现心肌缺血而休息时则没有。因此很多冠心病患者休息状态下心电图是正常的，但一旦心电图表现为左束支传导阻滞等情况时，就有可能影响心肌供血状况的判断。对于急性冠脉综合征的诊断，应动态观察心电图的变化。心电图虽然是诊断心梗的重要方

6、法之一，但也有一定的限度，应结合临床症状及生化检查。2.2避免误诊的对策52.2.1提高对急性冠脉综合征的认识各科医生应了解掌握急性冠脉综合征的基本知识，对出现上述情况的患者及有冠心病危险因素者，应想到急性冠脉综合征的可能，反复复查心电图，反复作心肌酶学检查。对老年患者，突然发生较重的而持久的胸闷或胸痛者，应考虑本病的可能，宜先按心肌梗死来处理，并短期内进行心电图和血清心肌酶谱测定、肌钙蛋白测定等的动态观察以明确诊断。对于老年人，以头昏、晕厥或消化道症状为首发症状应高度警惕不典型心肌梗死。2.2.2提高临床各科医生对心电图的学习、熟悉心电图的异常变化心电图在诊断急性冠脉综合征诊断中占有

7、重要地位，心电图的异常改变及其动态变化是诊断急性冠脉综合征的重要依据。有S-T段抬高或新发的左束支传导阻滞（LBBB），考虑有缺血性胸痛的可能，可按缺血性胸痛处理。在基层单位，如果没有完善的生化检查设备，一定要观察18导联的心电图［5］。参考文献[2]DaviosM.Thepathophysiologyofacutecoronary5[1]BraumwaldE，AntmanEM，BeusleyJW，etsyndromes.Heart，2000，