微创侧脑室引流加腰穿脑脊液置换治疗脑室铸型出血

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1、微创侧脑室引流加腰穿脑脊液置换治疗脑室铸型出血【关键词】微创；侧脑室引流；脑脊液置换；脑室铸型出血　　【摘要】目的观察微创侧脑室引流加腰穿脑脊液置换治疗脑室铸型出血的疗效。方法对20例脑室铸型出血患者采用双侧或单侧脑室引流配合腰穿脑脊液置换，观察其疗效。结果恢复良好8例，需人照顾8例，植物生存1例，死亡3例，存活病例无脑积水发生。结论该方法可以明显降低脑室铸型出血的死亡率，迅速清除脑室系统及蛛网膜下腔的积血，加快脑脊液的正常化，减少脑积水等并发症。　　【关键词】微创；侧脑室引流；脑脊液置换；脑室铸型出血　　脑室铸型出血临床

2、表现重、预后差、病死率高。如何对该病进行有效的治疗，一直为临床医师所探讨。我院自1998年以来应用YL-1型一次性穿刺针，进行侧脑室额角穿刺引流及脑室内注入尿激酶溶解血凝块，配合腰穿脑脊液置换治疗脑室铸型出血20例，取得满意的临床效果，现报道如下。　　1资料与方法　　1.1一般资料6所有患者均为我科住院患者，符合全国第四届脑血管病会议关于脑出血的诊断标准，并经头颅CT证实，男12例，女8例，年龄45～79岁，平均54岁，50岁以上12例，50岁以下8例。有高血压病史者17例，无高血压病史或叙述不清者3例。　　1.2临床表现

3、全部病例均有意识障碍，其中昏睡5例，浅昏迷8例，深昏迷7例；瞳孔缩小8例，瞳孔不等大12例。20例中伴有冠心病的1例，肺部感染5例，应激性溃疡5例，高热（体温>39℃）1例。　　1.3头颅CT检查原发性脑室出血5例，继发性脑室出血15例，其中单侧脑室出血4例，双侧脑室出血5例，侧脑室伴3、4脑室出血6例，全脑室出血铸型4例，合并急性脑积水1例。　　1.4穿刺原则单侧全脑室及中线脑室系统铸型，可行双针或单针治疗，铸型侧脑室穿刺行血肿液化治疗，无出血侧脑室行穿刺，排出脑脊液缓解颅内压力。全脑室铸型行双侧脑室额角穿刺。原发

4、部位血肿若较大，尤其对中线脑室系统产生明显挤压的同时对其穿刺引流。　　1.5治疗方法6所有患者均于发病后给予调控血压、脱水、降颅压、预防并发症等一般治疗的基础上，全部病例均在24h内行微创引流术，其中发病7h内8例，7h后12例。手术方法：使用YL-1型一次性血肿穿刺针，取前额中线旁开1.5～2cm，发际后2cm进针，进针穿刺方向指向两侧外耳道假想连线的中点，进针5～6cm时到达脑室内，穿刺针在颅骨上自锁固定，拔出针芯后即有陈旧性血性脑脊液流出，生理盐水冲洗，置换脑室内血凝块，然后注入含尿激酶5万u的生理盐水3～4ml，关

5、闭引流管4h后开放引流，每日冲洗2～3次。术后早期脑室引流袋低放位置，脑室系统回复通畅后，血性脑脊液颜色变淡（大多需要48h），应将连接引流管的引流袋固定在高于侧脑室的平面10～15cm水平，手术次日进行腰穿脑脊液置换，每次20～50ml，最后1次用5ml生理盐水加5mg地塞米松注入，隔日1次，防止出现继发性梗阻性脑积水。根据CT复查情况和脑脊液引流形状调整尿激酶用量及放管时间，术中注意无菌操作，术后加用抗菌素。拔管指征：脑室引流液澄清，CT复查脑室内高密度影消失，第3、4脑室，导水管及室间孔已通畅，试夹管24h，临床症状

6、无恶化时可拔出穿刺针。　　2结果　　术后1～7天内复查3次CT，结果显示，10例患者侧脑室、第3、4脑室积血已消失，6例脑内血肿的剩余量少于25％，4例于术后第16天复查CT显示血肿已基本消失。本组病例抢救成功16例，其中恢复良好8例，需人照顾8例，植物生存1例，死亡3例，其中脑室再出血死亡1例，死亡率为15％，拔管时间为5～7天，无1例发生脑室感染，存活病例无脑积水发生。6　　3讨论　　无论原发性或继发性脑室铸型出血，均为脑出血重症类型。据文献报告原发性脑室出血达38％〖1〗谭⑿阅允页鲅?50%～80%〖2〗涠窕蚴悄允夷

7、诨枞约挂貉吠罚斐杉毙怨Ｗ栊阅曰孤寡杆僭龈撸责扌纬杉澳陨畈拷峁蛊苹抵露嗥鞴俟δ6芩ソ撸允业难胫胪は虑缓笱赴苹担头?-羟色胺、儿茶酚氨等血管活性物质，使脑血管痉挛，脑组织缺血缺氧，氧和血红蛋白自身氧化，产生大量自由基以及无氧代谢后，酸性产物生成过多，都使脑组织受到不可逆性损伤。单纯的脑室穿刺引流清除脑室积血过慢，不能迅速解除丘脑下部及脑干受压，对第3、4脑室积血清除很少有直接作用，而尽早清除第3、4脑室积血是影响治疗预后的关键。手术时机的选择从文献报道〖3〗及笔者的经验来看，手术应尽早进行，积极解决梗阻性脑积水，引流出脑室中的

8、血液，特别是中线部位的血液学块，打破出血后一系列继发性改变所知的恶性循环，以提高治愈率及生存质量。腰穿脑脊液置换是必须的，可减少血性脑脊液吸收，防止阻塞蛛网膜颗粒，以及脑室系统粘连引起的梗阻性脑积水。应用YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针进行微创脑室外引流术，操作简便，局麻下进行，手术时间短，创伤小，早期解除