住院患者跌倒事件原因分析及管理对策

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1、住院患者跌倒事件原因分析及管理对策【摘要】通过5起住院患者跌倒事件，从不同层面进行分析，揭示导致患者跌倒的原因，其中安全监督管理不到位，护理人员安全管理的意识淡薄，安全防范措施不到位是导致患者跌倒的根本原因。结合医院具体情况制定出营造护理安全文化、完善护理安全管理机制、制定预防跌倒的管理流程、营造安全就医环境等具体措施，从而有效防止此类事件的发生，确保病人安全。【关键词】住院患者;跌倒;安全管理　随着人们维权意识的不断增强，为避免不必要的医疗纠纷的发生，保证患者的安全，加强安全管理已引起高度关注。护理安全管理是护理质量的核心[1]。随着人口年龄的逐渐老化

2、，住院患者年龄呈不断上升趋势，住院患者跌倒的危险系数在增加。加强护理安全管理，对各种不安全的因素进行科学分析，及时、有效地控制不良事件、将伤害降至最小，是提高护理水平的关键环节。我院自2008年9月至2009年9月发生了5起跌倒事件，通过分析发生跌倒的危险因素，制定了积极有效的防护措施，现报道如下。　　1临床资料6　　2008年9月至2009年9月我院发生跌倒事件5起，其中男性3例，女性2例，年龄:50～59岁1例，60～69岁2例，70岁以上2例。跌倒发生地点:床边1例(长期卧床改变体位)，洗手间2例，下楼1例，病区走廊1例(长期卧床下地活动)。跌倒损

3、伤情况：1例无任何损伤，2例软组织损伤和皮肤擦伤，2例骨折。发生时间：7：00～8：00期间1例，15：00～17：00期间2例，18：00～21：00期间2例。陪护情况：4例有陪护，1例无陪护，跌倒时3例陪护不在身边。用药情况：1例用降压药，2例用镇静药。　　2跌倒事件的原因分析　　2.1安全监督管理不到位　　首先护士长对护理工作中的不安全环节缺乏正确认识，规律把握不足，安全监管指导不利。平时的安全防范管理教育中对跌倒的危险因素如：视力减退、站立不稳、意识模糊、近期有意识丧失、癫痫史、年龄≥60岁的患者重视程度高，积极制定安全防范措施，而忽略了睡眠障碍

4、、长期卧床改变体位、使用降压药等因素。改变体位时发生体位性低血压患者头晕容易出现跌倒。其次，工作中过于依靠陪护，放松对护士的要求，致使各项监督管理措施落实不到位。　　2.2护理人员安全管理意识淡薄6　　科室没有形成配套护理安全管理组织体系，特别没有形成良好的“安全文化”氛围，人人参与安全管理的意识不强，本组发生跌倒的时间段，护士单独值班期间发生3起。体现护理人员工作中对护理工作安全隠患缺乏预见性。另外可能与夜间护士少，巡视病房不到位有关。　　2.3护理安全防范不到位　　防护措施不到位是跌倒的重要因素之一，5例跌倒事件中在洗手间发生2例，洗手间地面湿滑，患

5、者身体虚弱，应增设安全设施。　　3管理对策　　3.1营造护理安全文化　　护士容易产生BS综合症[2]，即极度的身心疲惫和感情枯竭为主的综合征，主要体现在社会心理支持不足，社会地位低，护士缺编，工作超负荷运转。长期的高压力状态可引起护士人际冲突增多、工作效率降低、各种事故和缺勤率增多。护理管理者应善于引导和积极营造护理安全文化，构建安全文化，首先需要管理者和整个组织系统关注患者的安全，合理配置护理人力资源，完善不良事件报告制度。例如：患者发生跌倒、坠床等，不要一味处罚科室、当班护士，出现问题采用帕累托80/20效率法则[3]进行分析，无论事件如何，首先80

6、6%找系统(管理)原因，使护理人员在问题发生后主动上报，力争以最快的时间、最有效的手段消除不利思想因素，从而调动所有人员主动参与护理安全管理，只有人人参与安全防范，才能从根本上防范护理差错与纠纷。　　3.2完善护理安全管理机制　　实现护理部-护士长-责任护士-陪护人员共同参与的4级安全监管制。护理部实行全院统一领导,对患者安全防范措施随机抽检,每月召开1次护理安全会议，对安全问题分析讲评;护士长重点加强科室各班次护理安全工作的指导、协调好各班次的人力资源配备，抓好制度落实，随时保持与在班护理人员的联系，可利用跟班作业及早晚间查房对患者安全状况进行检查及督

7、导，每日晨交班对病区患者的安全情况进行讲评，每周进行1次分析总结;护理骨干临床经验丰富是防止护理安全事故发生的富贵财富;积极听取患者家属及陪护人员的意见，在护理人力资源不足的现实条件下充分发挥好家属陪护人员的作用。护士长每月召开1次患者和陪护人员座谈会，积极听取患者和陪护人员的意见和建议，是预防跌倒会议的重要内容之一。　　3.3制定预防跌倒的安全管理流程6　　将护理工作程序评估-计划-实施-评价体系引入护理安全管理，持续改进护理安全措施。对新入院患者进行全面评估，通过全面评估发现跌倒的潜在危险，采取有效的防护措施。评估患者跌倒的危险因素，如视力减退、站立

8、不稳、意识模糊、镇静期间、近期有意识丧失、癫痫史、年龄≥60岁、睡眠障碍、诊断为