同节段腰椎间盘突出症术后复发原因分析

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1、同节段腰椎间盘突出症术后复发原因分析作者：李云峰王晖俞伟忠陆坚何建新刘延辉【摘要】目的探讨同节段腰椎间盘突出症术后复发的原因。方法对11例同节段腰椎间盘突出症术后复发患者的临床症状、影像学改变及治疗结果进行分析。结果11例同节段腰椎间盘突出症术后复发患者2例保守治疗，9例再手术治疗，随访2～3年，平均2年7个月，全部有效。结论同节段腰椎间盘突出症术后复发的原因与患者年龄、椎间盘退变程度、初次手术髓核组织残留多少、侧隐窝大小、黄韧带肥厚、关节突增生内聚、神经根周围瘢痕粘连及腰椎不稳等有关。【关键词】同节段腰椎间盘突出症手术复发因素手术治疗腰椎间盘突

2、出症引起的腰椎手术失败综合症(failbacksurgerysyndrome，FBSS)，原因很多［1］。随着影像学的发展和各种设备的完善，误诊误治较为少见，但同节段腰椎间盘突出症术后复发严重影响手术的远期疗效。我们就以2000年1月至2005年5月治疗的11例同节段腰椎间盘突出症术后复发的原因进行分析，报告如下。　　1资料与方法7　　1.1临床资料　　本组共11例，男7例，女4例；年龄23～65岁，平均47岁。术后1～10年，平均3年。单个节段8例，2个节段3例。其中L3～41例，L4～54例，L5S13例，L4～5、L5S13例。初次手术方式

3、：椎板间开窗7例，半椎板切除2例，全椎板切除2例。11例患者全部行腰椎X线片、CT及MRI检查。复发的临床症状、神经定位体征和影像学改变相符。　　1.2治疗方法　　2例症状较轻，MRI显示髓核突出不严重，行骨盆牵引、抗水肿、非甾体类止痛药物等保守方法治疗。9例再次手术：4例半椎板切除，5例全椎板切除，松解并切除瘢痕组织，彻底摘除变性的髓核组织，切除残存肥厚的黄韧带，凿除增生内聚的部分关节突，扩大侧隐窝及神经根管，放置负压引流。卧硬板床4周。术后第2天指导抬腿功能锻炼，术后2周指导腰背肌功能锻炼。术后4周腰托保护下地活动。　　2结果97例再手术患者

4、标本全部送病检，病理切片证实为椎间盘髓核组织。11例患者全部得到随访，平均2年7个月。按中华骨科学会脊柱学组腰背痛手术评定标准进行疗效评定，优7例，良4例。　　3讨论腰椎间盘突出征的手术治疗优良率为84％～91.6％，二次手术国内报道为3.2％～14.17％［2］。腰椎手术失败综合征原因较多［3］，而同节段术后复发者占相当大的比例。Greenwood［4］报道一组二次手术病例，其中同节段复发者占25.4％。本组病例全部经MRI证实为同节段复发。腰椎MRI矢状位T1WI及T2WI表现为原手术节段椎间隙狭窄、突出髓核组织和椎间隙残存髓核组织信号一致

5、。二次手术证实皆为残存髓核组织退变突出挤压硬膜囊神经根，彻底摘除髓核组织，扩大侧隐窝，松解神经根周围粘连瘢痕组织，彻底咬除关节突内侧缘肥厚的黄韧带，二次手术疗效满意。7我们就本组资料分析认为，同节段腰椎间盘突出症术后复发原因与以下因素有关，a)年龄：年龄越小，髓核组织退变、脱水较轻。初次手术难以完整摘除髓核组织，而腰椎负荷仍较大，在有害应力作用下加速残存髓核组织退变突出引起症状复发。b)椎间盘退变程度：椎间盘退变越严重，越利于手术摘除减压，因椎间盘退变严重，椎间隙狭窄，相应引起黄韧带及关节突继发性改变。初次手术髓核组织摘除较为彻底，切除肥厚的黄韧

6、带和增生的关节突。侧隐窝及神经根管减压彻底，即使有残存髓核突出或纤维环膨出，利于神经根逃逸，临床症状轻微。c)初次手术髓核组织残留多少：腰椎间盘髓核摘除手术常见有两种观点：一种认为只摘除突出间隙处凸入椎管部分；另一种认为除摘除突入椎管内髓核组织，还应尽量摘除间隙内退变髓核组织。我们赞成后者观点。因初次手术对椎间隙内游离、变性的髓核组织切除不够，当椎体载荷时椎间盘内压力与髓核遗留多少和承受应力大小成正比，特别是旋转外力作用下，原残留退变的间盘组织易从手术后薄弱处再突出而导致症状复发。d)侧隐窝大小：正常椎间盘膨出不应产生症状，当椎管有发育性狭窄或退

7、变增生时，后缘的膨出可促成椎管狭窄症，如椎间盘突出症作髓核摘除，则膨出将更为严重。侧隐窝外、后侧为骨性组织。前内侧的突出占位挤压神经根，引起症状复发。e)黄韧带肥厚和关节突增生：腰椎间盘突出症髓核摘除术后，相应椎间隙狭窄，纤维环膨出将更加严重。后部的黄韧带及关节突出现继发性改变，表现为黄韧带肥厚内皱，椎盘间隙变小。腰椎小关节关节囊松弛，同位椎体上关节突向内、上位移，长期的应力改变促使关节突增生肥大、内聚，引起侧隐窝及神经根管继发性狭窄，导致症状复发。f)神经根周围瘢痕粘连：突出的髓核组织刺激创伤、手术引流不彻底等因素使术后硬膜外及神经根周围瘢痕形

8、成粘连是难以避免的。本组97例再手术患者术中均发现硬膜外及神经根周围瘢痕粘连。我们认为瘢痕粘连不是症状复发的关键因素。由于椎间盘术后残留