以神经影像阴性而脑脊液正常细胞数检出癌细胞的脑膜癌病为首诊的肺癌1例

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1、以神经影像阴性而脑脊液正常细胞数检出癌细胞的脑膜癌病为首诊的肺癌1例脑膜癌病(meningescarcinoma，MC)亦称癌性脑膜炎，是恶性肿瘤细胞广泛转移浸润脑膜、蛛网膜下腔的一类疾病；约5%的实体肿瘤患者可出现MC。由于本病临床表现缺乏特异性，部分患者以脑和脊膜症状首发，遂易误诊、漏诊。为进一步提高对本病的认识，本人总结回顾分析以神经影像阴性而脑脊液正常细胞数检出癌细胞的脑膜癌病为首诊的肺癌一例如下。1病例资料患者，林某，女，69岁，住院号136923，以“反复头痛、呕吐、反应迟钝10天”为主诉于2011年1月入院；查体：T

2、36.4℃，P64次/分，R18次/分，BP180/110mmHg，神志清楚，反应迟钝，颅神经（—），四肢肌力、肌张力、腱反射均正常，颈部抵抗，克氏征、布氏征阳性，病理征未引出。心肺查体无异常；当地医院颅脑CT，胸片检查均未见明显异常；入院后查脑血管MRA＋增强扫描亦未见明显异常；脑脊液检查：压力200mmH2O，无色，透明，细胞数5×106/L，蛋白定量0.77g/L，糖、氯化物正常，墨汁染色未检出隐球菌，TB菌阴性。脑脊液细胞学检查见重度核异型细胞，腺癌细胞可能（图1）；查血常规生化等无异常，CA1993295.6U/mL，C

3、EA>100.0ng/mL；之后查肺CT示（图2）：1.右下叶背段占位，考虑肺癌；2.左上叶下舌段结节影，左锁骨上及纵隔多发淋巴结影，左侧第11肋骨溶骨性骨质破坏，考虑转移；上腹部MRI示胰腺钩突及右侧肾上腺异常信号影，考虑恶性肿瘤转移。行纤维支气管镜检示肺腺癌，建议进一步治疗，患者拒绝，办理自动出院。2讨论MC是由瑞士的病理学家Eberth于1870年首先报导的，他在肺癌患者的尸解中偶然发现癌细胞选择性浸润软脑脊膜，而脑和脊髓实质并无肿块[1]。MC的原发灶以腺癌居多，检索国内文献报导以肺癌占首位。MC可发生于肿瘤原发灶确

4、诊后数月、数年、甚至10余年，也可发生于肿瘤原发灶确诊之前。本例先确诊为MC，之后才查出原发灶为肺癌。回顾本例老年女性患者，亚急性起病，出现头痛、呕吐、脑膜刺激征等临床表现，需注意与颅内感染如病毒性脑炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎等相鉴别，后者往往伴有发热，本例头颅CT、MRI检查未见异常，考虑瘤细胞主要浸润脑膜及蛛网膜下腔，无脑实质转移，无明显占位效应，病变组织与邻近脑组织无明显对比。当神经影像阴性，脑脊液细胞计数正常时，仅靠临床表现及脑脊液常规非特异性检查是无法进一步明确诊断的，此时，CSF细胞学检查尤为重要，虽然CSF细胞

5、数正常一般不提倡分类计数，但恰恰是这种看似正常的CSF中可能检出特殊细胞，为临床提供确诊依据。病毒性脑炎CSF细胞学检查呈单核细胞反应或淋巴细胞反应，无肿瘤细胞；结核性脑膜炎，隐球菌性脑膜炎CSF细胞学检查呈混合型细胞反应,无肿瘤细胞。本例CSF细胞学检查检出癌细胞，确诊为MC，排除了颅内感染，进一步行肺CT，腹部MRI等检查，明确原发灶为肺癌。3总结分析本例可见，MC临床表现没有特异性，对头痛、呕吐、有明显颅高压和脑膜刺激征的中老年患者，若神经影像阴性，脑脊液常规检查无特异性，细胞数正常时，不可掉以轻心，应尽早行脑脊液细胞学检查

6、，脑脊液细胞学方法简便、经济，可作为临床诊断MC的首选，特别是对原发灶未明者具有重要意义，进一步明确诊断从而避免误诊漏诊。参考文献[1]GerrardGE,FranksKN.Overviewofthediagnosisandmanagementofbrain,spine,andmeningealmetastases[J].JNeurolNeurosurgPsychiatry,2004,(suppl2):ii37-ii42.3