46 例股骨远端严重粉碎性骨折治疗体会

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1、46例股骨远端严重粉碎性骨折治疗体会【摘要】目的探讨股骨远端严重粉碎性骨折的治疗方法。方法对46例股骨远端严重粉碎性骨折应用股骨远端髁支撑钢板内固定治疗，随访6～18个月，并分析骨折愈合及膝关节功能恢复情况。结果所有患者骨折均在6～12个月内愈合，膝关节功能优19例，良21例，可4例，差2例，优良率86.9％。结论骨折复位后一期植骨，用股骨远端髁支撑钢板内固定，是治疗股骨远端严重粉碎性骨折的较理想方法。【关键词】股骨远端骨折；股骨髁支撑钢板；植骨2003年3月至2007年12月收治股骨远端严重粉碎性骨折46例，应用股骨远端髁支撑钢板内固定治疗并一期植骨，取得了良好的疗效。1资料与方法

2、1.1一般资料　　本组46例，男40例，女6例；年龄20～66岁，平均32岁。左侧26例，右侧20例。交通事故35例，重物压砸伤3例，高处坠落8例。骨折按AO/ASIF标准分型，A3型13例，C2型10例，C3型23例。除5例为开放性骨折外，余均为闭合性骨折。合并胫骨骨折11例，骨盆骨折2例，髌骨骨折4例。1.2治疗方法6　外侧入路显露股骨髁部及髁上各骨折片，先整复关节面以达到解剖复位，以多枚克氏针临时固定，留出置放钢板的位置。不影响放置钢板的情况下可先直接用加压螺钉固定大骨块，不必取出，初步使髁间粉碎骨折变成髁上骨折，再逐步复位股骨髁上各骨折块。充分利用大骨折块做解剖标志，尽量恢复

3、骨皮质连续以保持股骨体长度，将髁部与骨干复位，于外侧安置股骨髁支撑钢板。在髁部钻孔测深后拧入适宜长度的骨松质加压螺钉，在骨干部位拧入皮质螺钉。在骨缺损处留出1～2枚螺孔，从髂骨取骨植骨，待植骨后再将螺钉拧入植骨块上。仔细修复髌上滑囊等软组织，常规放置闭式负压引流，48h后拔除。术后1d即行患肢股四头肌等长锻炼及踝关节伸屈运动，3d后行膝关节主、被动锻炼，常规术前1d及术后7d应用抗生素。2结果本组无切口感染，随访6～18个月，平均11个月。全部获骨性愈合，有1例由于钢板长度不够而固定松动，骨折畸形愈合。膝关节功能按Merchan评分标准［1］，优19例，良21例，可4例，差2例，优良

4、率达86.9％。　3讨论6股骨远端的解剖是骨密质与骨松质移行部，其髓腔逐渐增宽，骨皮质渐薄，以骨松质为主，滋养孔多，血供丰富骨折生长快，骨折不愈合率低。但在遭受到高能量暴力作用后在皮质、松质骨移行区易发生严重粉碎性骨折，骨片大小不等。由于松质骨压缩及开放骨折骨丢失而造成严重骨质缺损，需手术大量植骨。部分且由于严重粉碎，骨折线累及关节面，造成关节面的不平整，属于关节内骨折。治疗的关键是恢复股骨长度与力线、保持关节面平整、坚强内固定和早期功能锻炼。对于远端严重粉碎性骨折，非手术治疗难以达到理想的复位与固定效果，同时也难以行早期功能锻炼，造成伸膝装置黏连，致使膝关节功能障碍。　　3.1手术

5、的主要目的及原则　　手术的主要目的是清除关节内积血及碎骨片，行坚强内固定，恢复完整的关节面及正常的关节解剖关系，尽可能恢复下肢长度。而对于C3型及A3型骨折，髁上碎骨片较多者，保证股骨远端基本形态及力线即可，不应以破坏碎骨片的血供为代价而强求解剖复位。　　3.2选择可靠的内固定　　对于股骨远端严重粉碎性骨折，使用95°切割钢板在击入刃板时易造成两髁分离，特别是C2、C3型骨折，甚至使骨折更加粉碎。且角钢板易置于内翻或外翻位，从而导致膝内外翻畸形。且95°6切割钢板在置入前尚需去除一定量的骨质，可能不利于骨折重建［2］。Merchan等［1］经过5年的随访指出，95°切割角钢板内固定术

6、后优良率仅为52.3％，并发症高达37.5％。　　DCS系统的髁螺钉为粗直径的松质骨加压螺钉，植入髁间能产生强大的加压作用，可使股骨髁间骨折块加压。植入髁间能产生强大的加压作用，但只适合于C1、C2型骨折。王治等［3］指出应用DCS治疗髁部严重粉碎性骨折，不仅难以达到加压作用，同时由于髁螺钉扩孔时，大量松质骨被去除，使原本粉碎的髁间更加空虚，易造成远期髁螺钉松动。而股骨髁支撑钢板具有抗弯、抗扭力、抗剪力和抗旋转的良好性能，且与股骨下端的解剖结构相吻合，在固定时与骨折部贴合紧密［4］。术中无需预弯塑形，且钢板远端有多个螺孔的植入松质骨螺钉设计，可使用多枚松质骨螺钉多方向加压固定骨块，达

7、到牢固稳定的内固定目的。同时手术操作简便，尤其适合于髁部粉碎性骨折及骨质疏松患者，有利于术后早期膝关节功能锻炼。但必须注意选择钢板时长度应足够，应在近端骨折线以上有4～5个螺钉固定，以防术后钢板折弯、折断。股骨髁支撑钢板可在股骨髁矢状面多个层次螺钉固定，充分应用髁的有效固定空间，易达到牢固固定。　　3.3植骨的选择6　　股骨髁部为松质骨，骨折时常致塌陷压缩。对开放骨折往往有骨丢失，对严重粉碎骨折则骨片大小不等，均不利于骨片完全填回原处等，从而造成骨缺损，尤