短缺药品问卷调研配送企业

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1、短缺药品问卷调研—配送企业感谢您参与短缺药品的问卷调研。本调研是按照国家及四川省卫计委“分级应对药品短缺问题的实证研究”的课题要求，对药品配送企业在2016年1月—2017年7月药品短缺方面进行基本情况摸底，为今后拟定短缺药品的监测预警机制和分级应对方案提供数据支撑。完成问卷需要占用您10-20分钟的时间，我们将对您提供的所有资料严格保密。感谢您的宝贵意见和对本调研的支持！四川省卫生和计划生育委员会四川省医学科学院▪四川省人民医院填写完毕后请在2017年8月22日前将问卷调查表传至邮箱scjyzxypk@163.com或发传真至028-69061891为方便与您联系，请填写

2、：企业名称：联系人姓名：联系电话：电子邮箱：1.贵公司在我省的药品经营配送范围是否覆盖全省：A.是□B.否□（请以市级医疗机构说明配送范围）_____2.下列造成药品短缺的原因中，贵公司受到的影响因素从大到小排序：A.价格问题□B.原料问题□C.生产问题□D.医疗机构使用量问题□E.货源问题□F.配送问题□G.其他（请说明）_____顺序：3.贵公司药品短缺的价格因素中最重要的原因是：（可多选）A.生产成本高□B.配送成本高□C.成本价格波动大□D.价格倒挂□E.其他（请说明）_____4.贵公司药品短缺的原料因素中最重要的原因是：A.原料采购困难□B.原料紧缺□C.原料垄

3、断□D.其他（请说明）_____5.贵公司药品短缺的货源因素有哪些原因：（可多选）A.货源来源单一□B.多地货源紧缺□C.代理商控货□D.厂家惜售□E.其他（请说明）_____6.贵公司药品短缺的配送因素中最重要的原因是：A.厂家变更配送权□B.代理权更换□C.运输原因□D.其他（请说明）_____7.贵公司药品短缺的医疗机构使用量问题中最重要的原因是：A.使用量太小，投入太大□B.使用量变化大，不能随时保证供应□C.使用量太大，同品种货源太少□D.其他（请说明）_____8.贵公司药品短缺中注册问题中最重要的原因是：A.药品再注册未获批□B.再注册时间太长，造成停产□C.

4、注册证过期，未再注册□D.其他（请说明）_____9.经调研医疗机构短缺药品情况，贵公司销售的***（规格：***）出现短缺现象，导致该药短缺的原因是：（可多选）A.价格问题□B.原料问题□C.生产问题□D.医疗机构使用量□E.配送问题□F.货源问题□G.其他（请说明）_____10.根据正常库存天数将短缺时间在3个月以下界定为阶段性短缺，否则界定为经常性短缺。上题中的涉及品规短缺时间为：A.阶段性短缺□B.经常性短缺□C.其他（请说明）_____11.贵公司近3年来销售的药品短缺程度是：A.有所好转□B.基本不变□C.逐渐加重□D.相当严重□12.贵公司是否有规范化、程序

5、化的药品短缺应对方案？A.是□B.否□（请简要说明）_____13.贵公司经营的药品有可预见的短缺现象时，是否有预警机制？A.是□B.否□14.如果上一题答案为“是”，贵公司具体采取了哪些措施？（可多选）A.上报职能部门（卫计委、经信委、药监局等）□B.联系生产企业□C.通知医疗机构□D.其他（请说明）_____15.贵公司是否有意愿有偿的承担我省常态短缺药品储备任务：A.是□B.否□16.贵公司不同短缺时限的药品品种具体数量请根据附件填写具体信息。问卷到此结束，再次感谢您的合作！祝您顺利！附件:（请按备注要求填写）产品编号药品通用名商品名细化剂型规格转换比包装采购类别生产

6、企业短缺时间短缺原因备注：药品属性、采购类别、短缺时间及原因根据以下情况填写编号1、药品属性：A-1：临床抢救药A-2：中毒解救药A-3：罕见病治疗药A-4：其他药品2、采购类别：B-1:常用低价药品B-2：定点生产药品B-3：妇儿专科药品B-4：常规上网限价药品B-5：挂网限量药品B-6：急抢救药品B-7：基础输液B-8：国家谈判药品B-9：中标药品B-10：自行采购药品B-11：麻醉药品B-12：一类精神药品B-13：其他（请说明）3、短缺时间：C-1：<3个月C-2：3-6个月C-3：6-12个月C-4：>12个月4、短缺原因：（可多选）D-1：生产成本高D-2：配送

7、成本高D-3：成本价格波动大D-4：价格倒挂D-5：原料采购困难D-6：原料紧缺D-7：原料垄断D-8：GMP认证D-9：标准升级D-10：技术改造D-11：质量问题D-12：产能不足D-13：医疗机构使用量问题D-14：注册问题D-15：配送问题D-16：货源供应不稳定D-17：货源紧缺D-18：缺货D-19：其他（请说明）请将药品供应情况说明的扫描版（盖公章）和电子版一起发送至scjyzxypk@163.com