药品经营许可证申请表

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1、药品经营许可证申请表申请人或申请单位申请人身份证复印件联系电话一、拟经营药品范围及类别：（在□内打√，由申请人或申请单位填写）□处方药□化学药制剂□抗生素制剂□生化药品□中成药□中药饮片□生物制品□第二类精神药品（只适用零售连锁）□甲类非处方药□乙类非处方药二、提交材料目录：（在□内打√，由受理部门工作人员填写）□筹建申请□营业执照□拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人的学历、执业资格或职称证明原件和复印件及个人简历□拟办企业质量管理部长及专业技术人员执业资格、职称证书、学历证书、聘书原件

2、和复印件及个人简历□拟设营业场所、仓储设施、设备情况□拟设企业质量管理制度目录□授权委托书□保证书三、说明1．提交材料按照目录顺序将具体内容附后；2、提交材料统一使用A4纸张；3、相关表格到www.hrbfda.gov.cn下载。本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事药品零售经营活动。法定代表人（签字）（企业公章）年月日哈尔滨市食品药品监督管理局制授权委托书委托人：工作单位：　　　　　　　　　　　职务：联系电话：被委托人：工作单位：　　　　　　　

3、　职务：联系电话：　　　　　　　　　　手机：兹委托在哈尔滨市食品药品监督管理局办理事宜。授权范围：□1、接受行政机关依法告知的权利。□2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。□3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。　　　□4、签收批件的权利。□5、其他权利。委托期限自年月日至年月日。（委托人单位公章及委托人签字）被委托人：年月日年月日被委托人身份证复印件粘贴处委托人身份证复印件粘贴处注：已授权的请在□中打“√”，未授权的请在□中打“×”。保　证　书哈尔滨市食品药品监督管理局：

4、我单位申请　　　　　　　　　　　　　　　，所申报的内容和提交的材料均真实、合法，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此产生的一切后果。法定代表人签字：　　　　　　　　　　企业（公章）　　　　　　　　　　　　年　　月　　日药品经营企业法定代表人简历表姓名性别学历贴照片处技术职称执业药师情况执业药师证号注册证号固定电话移动电话身份证号许可证编号企业名称工作简历起止时间工作单位、部门职务年月～年月年月～年月年月～年月（身份证复印件粘贴处）法定代表人签字：单位

5、公章：年月日药品经营企业负责人简历表姓名性别学历贴照片处技术职称执业药师情况执业药师证号注册证号固定电话移动电话身份证号许可证编号企业名称工作简历起止时间工作单位、部门职务年月～年月年月～年月年月～年月（身份证复印件粘贴处）法定代表人签字：单位公章：年月日药品经营企业质量负责人简历表姓名性别贴照片处职称学历联系电话许可证号身份证号企业名称工作简历起止时间工作单位、部门职务年月～年月年月～年月年月～年月（身份证复印件粘贴处）法定代表人签字：单位公章：年月日药品经营企业质量管理部长简历表姓名性别学历

6、贴照片处技术职称执业药师情况执业药师证号注册证号固定电话移动电话身份证号许可证编号企业名称工作简历起止时间工作单位、部门职务年月～年月年月～年月年月～年月（身份证复印件粘贴处）法定代表人签字：单位公章：年月日企业经营场所、仓储及设施设备情况表填报单位（盖章）：营业场所及辅助办公用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注㎡㎡㎡药品储存用仓库仓库面积备注仓库总面积其中：冷库面积阴凉库面积常温库面积特殊管理药品专库面积㎡㎡㎡㎡㎡设施设备计算机管理系统管理主机型号终端数量台接入互联网方式管理软件开发商

7、名称管理软件名称及版本号温湿度监测系统管理主机型号测点终端数量（个）冷藏库阴凉库常温库生厂商名称运输工具冷藏车数量序号车牌号码品牌型号发动机号码使用性质注册日期台冷藏运输工具冷藏箱数量个生产厂商或型号保温箱数量个生产厂商或型号封闭式运输车辆数量序号车牌号码品牌型号发动机号码使用性质注册日期台注：1.根据企业设施、设备的实际填写，并附证明材料。如无栏目所设项目，应注明“无此项”.2.表中所有面积均为使用面积.申请项目内容拟办企业名称拟办企业注册地址拟办企业仓库地址拟办企业法定代表人学历专业执业资格

8、拟办企业负责人学历专业执业资格拟办企业质量负责人学历专业执业资格拟办企业质量管理部长学历专业执业资格拟办企业经营范围□处方药□化学药制剂□抗生素制剂□生化药品□中成药□中药饮片□生物制品□□第二类精神药品（只适用零售连锁）□甲类非处方药□乙类非处方药联系人联系电话市食药监管局意见经办人意见现场核查意见审核意见审批意见筹建药品零售经营企业审批表