考护要点之基础护理

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1、·体温正常口腔：36.3℃~37.2℃正常直肠：36.5℃`37.7℃正常腋下：36.0℃~37.0℃以下以腋下体温①＞37.2℃→发热（低热37.3℃~38℃）（中等热度38.1℃~39℃）（高热39.1℃~41℃）（超高热41℃以上）多见于感染、无菌性坏死物质吸收（如创伤、内出血、恶性肿瘤、内脏梗死等）抗原-抗体反应、甲亢、某些皮肤病、体温调节中枢功能失常、自主神经功能紊乱。②＜36.3℃→体温过低多见于休克、严重营养不良、甲状腺功能减退及在低温环境下暴露过久。③生理性变化：儿童＞成人＞老人，女性生理期＞男性，凌晨2~6时体温最低，下午2~8时体温最

2、高等等。④热型·稽留热：体温持续39.0℃~40.0℃左右，持续数天或数周，24h波动范围≯1℃。常见于伤寒、肺炎球菌性肺炎。·弛张热：体温＞39.0℃以上，波动幅度大，24h体温差达1℃以上，最低温仍＞正常体温。常见于败血症等。·间歇热：高热与正常体温交叉出现，发热时体温骤升达39.0℃以上持续数小时或更长，然后骤降至正常，经数小时数天的间歇后，又再次发作。常见于疟疾等。·第7页共7页不规则热：体温在24h内不规则变化，持续时间不定。常见于流感，肿瘤性发热等。⑤高热病人的护理·1次/4h，体温恢复正常3天后，改为2次/d，警惕小儿高热易惊厥，发现立即报

3、告医生。·最好的降温方法是物理降温，用冰袋冷敷头部，用乙醇或温水拭浴，在大动脉处冷敷，不可在头顶、腹部、脚心处冷敷。在使用物理降温或药物降温半小时以后，测量体温。·注意保暖·给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，少量多餐，多多饮水。·脉搏正常脉率：60~100次/分①频率异常·速脉＞100次/分。常见于发热、甲亢、休克、大出血前期患者。·缓脉＜60次/分。常见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退等。②节律异常·间歇脉：在一系列正常搏动的脉搏中，出现了一次过早搏动，其后有一段较长时间的代偿性间歇。多见于心脏病或洋地黄中毒等。·绌脉：

4、在同一时间单位内，脉率少于心率。多见于心房纤维颤动。③护理遵医嘱给药。·血压正常收缩压：90~140mmHg正常舒张压：60~90mmHg第7页共7页①高血压收缩压≥140mmHg舒张压≥90mmHg②低血压：90/60~50mmHg。常见于大量失血、休克、心衰。③注意事项·袖带过宽测得血压偏低·袖带过窄测得血压偏高·袖带过紧测得血压偏低·袖带过松测得血压偏高·呼吸正常频率：16~20次/分①频率异常·气促：＞24次/分。常见于高热、缺氧等病人。·呼吸缓慢：＜10次/分。常见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒等。②节律异常·潮式呼吸（陈-施呼吸）：开始浅慢，

5、逐渐加深加快，达高潮后，又逐渐变浅变慢，然后呼吸暂停5~30秒后，再重复以上的呼吸，如此周而复始。常见于脑炎、颅内压增高、酸中毒、巴比妥类药物中毒等。提示病情危重。·间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然暂停，间隔一段时间后，又开始呼吸。多见于颅内病变、呼衰。③深浅度异常·深度呼吸（库斯莫呼吸）：深而规则的大呼吸。常见于尿毒症、糖尿病引起的代谢性酸中毒。·浮浅性呼吸：浅表而不规则的呼吸。多见于频死病人。④音响呼吸·第7页共7页蝉鸣样呼吸：声带附近阻塞所致，常见于喉头水肿、痉挛或喉头有异物。·鼾声呼吸：气管或支气管有较多分泌物蓄积，多见于深昏迷病人。⑤呼吸困难

6、·吸气性呼吸困难：吸气时间显著长于呼气时间，出现明显三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙或腹上角凹陷）。常见于喉头水肿、喉头有异物的病人。--------上呼吸道梗阻·呼气性呼吸困难：呼气时间显著长于吸气时间。常见于支气管哮喘、肺气肿等病人。-------下呼吸道梗阻·混合性呼吸困难：病人吸气和呼气均感费力，多见于肺部感染的病人。·排尿的护理24h排出量：1000~2000ml比重：1.015~1.025酸碱度：ph4.5~7.5，平均值为6①尿量异常·多尿：24h＞2500ml·少尿：24h＜400ml或每小时＜17ml·无尿或尿闭：24h＜100ml或

7、12h内无尿。②颜色异常·红色或棕色：肉眼血尿·黄褐色：胆红素尿·乳白色：乳糜尿·酱油色或浓茶色：血红旦白尿·白色浑浊：脓尿③尿比重固定在1.010左右，提示肾功能严重受损。④气味异常第7页共7页·新鲜尿液有氨臭味：泌尿道感染·烂苹果气味：酮症酸中毒·尿液呈粪臭味：膀胱直肠瘘⑤膀胱刺激征：尿量少，伴有尿频、尿急、尿痛症状。常见于膀胱及尿道感染。⑥导尿术·女性尿道长约3~5cm消毒顺序：初次---阴阜、两侧大阴唇、两侧小阴唇、尿道口、肛门。（由上至下，由外向内）二次---尿道口、两侧小阴唇、尿道口。（由上至下，有内向外）※尿管插入4~6cm见尿液流出再插入

8、1~2cm※如需留取标本，取中段尿5ml·男性尿道长约18~20cm两个弯曲：活