第44讲 津亏便结证、下法辨证和禁例

第44讲 津亏便结证、下法辨证和禁例

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1、第44讲津亏便结证、下法辨证和禁例第44讲津亏便结证、下法辨证和禁例大家好,我们上课。我们上次课谈到了阳明实证的腑实证的部分和脾约证的部分。阳明腑实证我们已经做过多次的复习和总结。关于脾约证,主要是胃阳盛而脾阴虚。脾有为胃输布津液的功能。所谓为胃输布津液的功能,一方面是把胃肠道的水谷精微和水液通过吸收向全身输布。另一方面呢是把津液还入胃肠道,使糟粕能够滋润下行。可是当胃阳盛而脾阴虚的时候,脾只能把津液吸收走,而不能够把津液还入胃肠道,也就是说脾为胃行津液的这种功能受到了一定的制约,这样的话水液就偏渗于膀胱,出现了小便数多,大便就出现了干燥。这个症状,在伤寒论中叫

2、“其脾为约”,后世医家把他叫脾约证,治疗用麻子仁丸来润肠通便。这就是我们后世所说的“润下法”。这就是我们上次课讲到的最后的内容。关于阳明实证的第三个证候,叫津亏便结证,也就是我们下面要讲的新课。讲大家打开讲义的118页。看原文的233条,“阳明病,自汗出,若发汗,小便自利者,此为津液内竭,虽硬不可攻之,当须自欲大便,宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁皆可为导。”阳明病本身就有自汗出,假如果你再去发汗,而病人呢,小便又多,小便自利,这样的话,津液就从汗,从尿排泄出体外,就导致了津液的耗伤。所以我们把他叫做津亏。津液耗伤以后大便就会干结,因此把它叫津亏便结证。这种证

3、候呢,没有全身的毒热症状,只是因为津液不足,使大便干燥。所以张仲景说,虽然大便结硬,但是没有全身的毒热症状,你也不可以用苦寒攻下的方法来治疗。应当怎么办呢?当病人有便意的时候,就是须自欲大便的时候,宜蜜煎,蜜煎是个方名,“导而通之”,是再个并列的动词,用蜜煎方导便通便。所以这个导不是方名,而是一种治法,叫做导便法,用导便的方法来通便。叫“导而通之”。方子叫什么,方子就叫“蜜煎”,也可以把它叫做蜜煎方,有的人把它叫做蜜煎导,是把那个导的治法和方名混淆起来了,我想这应当提醒大家的注意。“若土瓜根”,或者用土瓜根,“及大猪胆汁”,或者用猪胆汁,“皆可为导”,都可以作为

4、导便的手段和方法。这里所说的导便法,实际上就是肛门坐药。我们看蜜煎方:“食蜜7合”,食蜜就是蜂蜜,7合,在这里他用了二七一百四十毫升的蜂蜜。“上一味,于铜器内,微火煎”,放在铜制的器具里头,微火就是小火,煎是什么意思?我们在讲半夏泻心汤、生姜泻心汤和甘草泻心汤的时候,曾经提到过:“凡有汁而干之谓之煎”,蜂蜜它本身是一种液状的物质,放在火上,用小火加热、浓缩,这就叫做煎,因此这个方名他就叫做蜜煎方,而不叫蜜煮方,所以应当特别注意在《伤寒论》中,煎的含义和煮的含义是不同的。浓缩到什么程度呢?“当须凝如饴状”,饴糖就是麦芽糖,我们在前面小建中汤方药组成中提到过它,饴糖

5、的粘稠度比较高,拿筷子可以挑起来,蜂蜜呢,新鲜的蜂蜜,拿筷子是挑不起来的,把蜂蜜加热到拿筷子一挑可以挑起来,这么一转能够在筷子头上形成那么一个圆坨状的时候,这就可以了。“搅之勿令焦著”,一边加热浓缩一边拿筷子搅,不要让它焦锅,在这儿应当划一个句号,搅之勿令焦著,划一个句号,“欲可丸”,加热到什么程度呢?要可,就是适宜,丸就是团,就是加热到适合做成团的时候,你能够团成团的时候。“并手捻作挺”,两个手合并起来把它搓成一个挺状的东西,“令头锐,大如指,长二寸许。”要一头尖一些,搓成多么大的挺呢,要手指那么粗。当然我们现在临床用的时候,像小指这么粗就可以了,不要像大拇指

6、这么粗,这太粗了,像小指这么粗。“长二寸许”,一寸是2.3厘米,二寸左右呢,是4.6厘米,也就是4-5厘米,实际上4厘米就可以了,当然你要看给小孩用呢,还是给成年人用,给小孩用的话,你把蜂蜜栓或者蜂蜜条再作得小一些。给成年人用呢,就像张仲景书上描述的,像小手指这么粗,有4-5公分这么长,一头是比较尖的。“当热时急作,冷则硬”,这个冷则硬后面应当划一个句号,一放凉了它就硬了,你就团不成这种条状的东西,所以要趁热的时候做,实际上趁热的时候你不急做的话,它烫手,所以人们手上沫上一点油,得赶快搓,倒来倒去的这个手,你要不赶快做的话,它非常烫。你想刚做的蜂蜜,它温度是很高

7、的。我做过这种东西,我才体会到在《伤寒论》中所写的真是要趁热做,放凉了它就硬了,你不动作快一点的话,它可以烫手。为什么“冷则硬”划一个句号呢?下面讲的是它的用法,“以内谷道中”,这是讲的它的用法,所以有的同学看这划上个逗号就说“老师,是趁热的时候放到肛门里吗?”我说拿手搓的时候还很烫,你趁热的时候放到肛门里,那还不把病人烫得哇哇叫吗?所以我就把这儿改成个句号。“以内谷道中,以手急抱”,是放凉以后,用的时候,放到肛门里头。可是用的时候放凉了这个东西还是比较硬的,所以我们一般在放的时候,稍稍蘸上一点温水,在头上蘸上一点温水,把那个蜂蜜表面稍微溶化,它就比较润滑了,容

8、易往肛门里边放,“以手急

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