河源进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案

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1、河源市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案（征求意见稿）为进一步发挥医保在医改中的基础性作用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发﹝2017﹞55号）、《广东省人民政府办公厅关于印发广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（粤府办﹝2017﹞65号）和《关于全面开展基本医疗保险按病种分值付费工作的通知》（粤人社函﹝2017﹞3457号）等文件精神，结合我市实际，制定本实施方案。一、工作目标以国家和省关于深化基本医疗保险支付方式改革文

2、件精神为指导，按照“保障基本、建立机制、因地制宜、统筹推进”的原则，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种分值付费为主的多元复合式医保支付方式。到2017年底，实施按病种分值付费病种数不少于1000个。进一步完善的按人头、按床日等多种付费方式。到2020年，全面建立符合我市医疗服务特点的医保支付体系，普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。6一、主要任务（一）实行多元复合式医保支付方式。以总额预算为基础，针对不同医疗服务特点，适应不同人群，推进多元化复合型医保支付方式。对住

3、院医疗服务，主要按病种分值付费，长期、慢性病住院医疗服务按床日付费；对基层医疗服务，按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，按项目付费。探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。（二）推行按病种分值付费。遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，按照“总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算”办法，开展按病种分值付费。以当年度基本医疗保险统筹基金总收入，在预留风险调剂金、大病保险保费、补充医疗保险保费、普通门诊统筹费用、门诊特定病种费用、异地就医医疗等费

4、用后，确定全市定点医疗机构住院可分配的基金总额。按照《关于全面开展基本医疗保险按病种分值付费工作的通知》（粤人社函﹝2017﹞3457号）规定，将《广东省基本医疗保险按病种分值付费的病种参考目录》内的40516种病种纳入按病种分值付费范围，并按照近年费用情况对每一病种确定相应分值，建立分值库。综合考虑医院级别、病种结构、医院功能定位等因素，确定医院系数。建立动态调整机制，根据运行情况，定期对病种、分值进行微调。建立医疗保险费用质量监控标准体系，加强对医疗机构费用的控制和质量监管。（三）完善按人头付费、按床日付费等支付方式。

5、配合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围。探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队。对于精神病、儿童脑瘫等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，采取按床日付费的方式，同时加强对平均住院天数、日均费用的评估。（四）推进医疗联合体建设发展。学习借鉴深圳罗湖医疗集团经验，探索通过组建源城区医疗集团、医疗共同体、专科联盟，发展远程医疗协作网，建立城市三级公立医院与农村基层医疗卫生机构托管关系等模式，全面启动多种形式的医联体建设试点。到2020年，形成较为

6、完善的医联体政策体系，全市所有二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医疗联合体，形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。（五）强化对医疗服务行为的监管。进一步规范定点医疗机构的医疗保险服务行为，完善细化基本医疗保险医疗服务协议管理内容，将按病种分值付费等支付方式纳入定点服务协议。全面建立和完善医保智能审核监控，实现事前提示、事中监控预警、事后审核和责任追溯。20186年底前，医保智能监控覆盖所有医保定点医疗机构。探索建立基本医疗保险医保医师管理制度，建立健全考核评价和动态准入退出机制，促进医疗机构强

7、化医务人员管理。完善定点医疗机构分级管理评审工作，将考核结果与医保基金支付挂钩。三、配套改革措施（一）加强基金预算管理。人力资源社会保障行政部门、财政部门、地税部门、社保经办机构要严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则以及国家和省有关规定，科学编制城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险基金收支预算，依法足额征收保费。在做好年度预算工作基础上，根据国家关于社会保险基金预算和中期财政规划具体部署和安排，结合我市中期财政规划，做好基本医疗保险基金中期收支测算工作。（二）完善医保支付政策。严格规范基本医保的责任边界，基

8、本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”6原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策。结合分级