佳木斯进一步深化基本医疗保险

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1、佳木斯市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案为更好的保障参保人员权益,控制医疗费用不合理增长，充分发挥医疗保险结算方式对医疗服务的规范作用，依据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）和《黑龙江省人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（黑政办规〔2017〕74号）精神，结合我市实际，制定本方案。一、指导思想全面贯彻党的十九大精神、习近平新时代中国特色社会主义思想和习近平总书记对我省重要讲话精神，深入落实全国和全省卫生与健康大会及市委十

2、三届三次会议精神，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，正确处理政府和市场关系，全面建立并不断完善符合我市实际和医疗服务特点的医保支付体系。健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。二、基本原则（一）保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫

3、生资源合理利用，筑牢保障底线。（二）建立机制。发挥医保第三方优势，健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。（三）因地制宜。坚持从实际出发，充分考虑医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱分布等因素，积极探索创新，实行符合本地实际的医保支付方式。（四）统筹推进。根据医疗、医保、医药“三医联动”的要求，注重改革的系统

4、性、整体性、协调性，发挥部门合力，多措并举，实现政策叠加效应。三、改革主要目标不断健全和完善以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，逐步扩大纳入社区卫生服务中心医保门诊慢性病种类,在已经开展的103个按病种付费的基础上，年内继续扩大病种数量，完善我市按病种付费相关政策。2019年开始探索按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点。积极推进日间手术病种覆盖范围，在已经开展的白内障超声乳化+人工晶体植入术等4种日间手术病种的基础上，年内再增加5-10个日间手术病种。积极推进门诊统筹按人头付费，将慢性肝炎等传染类门诊慢性病实

5、行按人头付费试点，并逐渐将所有门诊慢性病纳入按人头付费管理。积极开展按床日间付费试点，选择精神类、康复类疾病开展按床日付费。完善付费总额控制办法，不断提高总额控制指标的科学性、合理性，完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制。到2020年普遍实施多元复合式医保支付方式。四、改革内容（一）健全和完善多元复合式医保支付方式。在医保基金收支预算管理和医保付费总额控制的基础上，在全市范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式。各县(市)要结合本地实际，充分考虑医保基金支付能力、管理服务能力，推行

6、按病种、按疾病诊断相关分组付费、按床日付费、按人头付费等多种付费方式，探索符合中医药服务特点的支付方式，发挥医保支付调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的杠杆作用。（二）加快推进按病种付费。各县(市)要按照省政府确定的103种疾病实行按病种付费，并不断扩大病种数量和实施范围。对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的病种，实行按病种付费。统筹做好按病种收费、付费的政策衔接，以既往费用数据和医保基金支付能力为基础，在保证疗效的基础上科学合理确定病种收付费标准，引导适宜技术使用，节约医疗费用。逐步将

7、日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入按病种付费范围。（三）完善按人头付费。依托基层医疗卫生机构，探索推行城乡居民医保普遍门诊统筹按人头付费，促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务。要明确按人头付费的基本医疗服务包范围，保障医疗目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付。同时，进一步完善慢性病按人头定额管理办法。支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，患者向医院转诊的，由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。（四）开展按床日付

8、费试点。选择2家医院先行开展按床付费试点，对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费的方式。按照不同疾病发生、发展、转归的规律，治疗各阶段的费用特征及医疗机构的类别，制定差别化支付标准。同时加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估，规范医疗机构诊疗行为。（五）探索按疾病诊断相关分组付费（D