三亚进一步深化基本医疗保险

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1、三亚市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案　　为进一步深化基本医疗保险支付方式改革，推进我市公立医院改革，保障参保人员权益，提高基金使用效率，根据《海南省人民政府办公厅关于印发〈海南省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案〉的通知》(琼府办〔2017〕146号)精神，结合我市实际，制定本实施方案。　　一、指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大精神，按照省委、省政府深化医药卫生体制改革工作部署，落实全省卫生与健康大会精神，建立并不断完善符合我市市情和医疗服务特点的医保支付体系。通过实施医疗保险支付方式改革,建立健全医保支付机制和利益调控机制，激发医疗

2、机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展，保障参保人员权益，推动我市基本医疗保险制度持续健康发展。二、实施范围—9—本实施方案适用于城镇从业人员基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险制度的支付方式改革。　　三、工作目标根据全省统一部署，我市将进一步加强医保基金预算管理，推行以按病种付费和医保总额付费为主、继续推行按住院次均定额付费（按服务单元付费）等的多元复合式医保支付方式。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全市范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方

3、式，按项目付费占比明显下降。四、主要任务（一）实行多元复合式医保支付方式。在总额预算的基础上，针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要按总额预付（执行全省总额付费办法），按病种（执行《海南省人力资源和社会保障厅关于开展基本医疗保险实行按病种付费工作的通知》（琼人社发〔2017〕359号）、《三亚市人民政府关于印发三亚市按病种收费实施细则的通知》（三府〔2018〕19号）及《三亚市发展和改革委员会三亚市卫生和计划生育委员会三亚市人力资源和社会保障局关于公布三亚公立医院按病种收费项目价格的通知》（三发改价格〔2017〕72—9—号）、按疾病诊断相关分组付费和按住院

4、次均定额付费（按服务单元付费），长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费;对基层医疗服务，普通门诊可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。（二）重点推行按病种付费。在我市原有单病种付费的基础上，试行全省统一确定的按病种付费方式的100个病种及支付标准，逐步扩大按病种付费的病种数量。探索将日间手术、适宜中西医治疗的病种纳入按病种付费范围。建立健全谈判协商机制，以既往费用数据和医保基金支付能力为基础，在保证疗效的基础上科学合理确定中西医病种付费标准，引导适宜技术使用，

5、节约医疗费用。执行全省医疗服务项目技术规范，在全省统一部署下及时调整服务项目名称和内涵，实现全市范围内医疗服务项目名称和内涵的统一。逐步统一疾病分类编码(ICD—10)、手术与操作编码系统，明确病历及病案首页书写规范，推行符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准，为推行按病种付费打下良好基础。（三）完善医保支付政策措施。严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的—9—药品和医疗服务的费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担，坚持基本保障和责

6、任分担的原则，按照全省规定程序调整待遇政策。执行全省确定药品和医疗服务项目的医保支付标准。探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，推动医疗联合体成为服务共同体、责任共同体、利益共同体、管理共同体。（四）探索开展按疾病诊断相关分组付费试点。探索建立按疾病诊断相关分组付费体系，加快提升医保精细化管理水平。按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等的病种分组，执行全省统一的付费标准。在省按疾病诊断相关分组付费试点工作的统一部署下，开展我市按疾病诊断相关分组付费试点工作。　　（五）开展按人头付费、按床日付费等支付方式。—9—结合门诊就医和医疗费用支出特点，先行在城

7、乡居民基本医疗保险探索实行门诊统筹按人头付费。支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费，促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务。执行全省统一的按人头付费的基本医疗服务包范围，保障医保目录内药品、基本医疗服务费用的支付。逐步从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手，开展特殊慢性病按人头付费，鼓励医疗机构做好健康管理。对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院