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时间:2018-07-25
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1、第43讲阳明腑实证(3).txt永远像孩子一样好奇,像年轻人一样改变,像中年人一样耐心,像老年人一样睿智。我的腰闪了,惹祸的不是青春,而是压力。。。。。。当女人不再痴缠,不再耍赖,不再喜怒无常,也就不再爱了。第43讲阳明腑实证(3)、脾约证大家好,我们上课。我们上次课以表解的方式跟大家作了三承气汤的鉴别比较,随后呢我们又跟大家学习了调胃承气汤适应证的原文,小承气汤适应证的原文,最后谈到了大承气汤适应证的一条原文,我们接着上次课往下看大承气汤适应证的原文。请大家打开讲义111页,看倒数第二行,“伤寒,若吐若下后,不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮
2、热,不恶寒,独语如见鬼状,若剧者,发则不识人,循衣摸床、惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死,微者,但发潮热、谵语者,大承气汤主之,若一服利,则止后服。”这是第212条的内容。伤寒是一个外感病,或者用过吐法,或者用过下法以后,病没有好。这个“不解”不是指的太阳表证没解,而是指的这个病没有好。下面见到一些什么样的症状呢,“不大便五六日,上至十余日”,这就提示了有阳明里实的症状之一。“日晡所发潮热”,这个症状我们已经多次解释过了,这是阳明燥热内盛,热邪内敛,在平常情况下不能够发出来,所以平常可能不发热或者发烧比较低,在下午3点到5点的时候,古人把它叫作日晡
3、,“所”呢是指前后左右,在日晡前后也就是申时前后,定时的发热,像江河湖海的涨潮退潮一样,所以把它叫做潮热。就因为这个时候,阳明经的阳气最旺盛,正邪斗争最激烈,所以发烧就比较高,因为这是里热证,不存在着寒邪伤表阳,温煦失司的问题,所以它不恶寒,不仅不恶寒,还可能反恶热。“独语如见鬼状”,这就是谵语。“若剧者,发则不识人”,这正是热盛神昏的表现,或者后世温病学家所说的热陷心包的特征。“发则不识人”是热盛神昏。“循衣摸床、惕而不安”,“循衣摸床”是热盛伤津,津竭正衰,津液耗伤之后正气虚衰的一种表现,出现了一种热盛躁扰不宁的特征。“惕而不安”是精神失养。“微喘
4、”是阳明里实迫肺,肺气上逆。“直视”是指的两个眼睛呆滞凝视而没有神采,这是阳明燥热下伤肝肾之阴,肝肾阴精被伤,目睛失养的表现。下面呢“脉弦者生,涩者死”,这个弦和涩是相对应的,涩脉提示了真阴已经耗竭,所以预后不良,脉还能够弦而不是涩,那提示了真阴还没有耗伤,所以它的预后还可能会好。“微者”就是证候轻一些的,“但发热谵语者”,只是有发潮热有谵语的,那就用大承气汤来治疗,严重的他认为用大承气汤治疗,它的疗效就可能把握不大,所以严重的,他没有说用大承气汤来治疗,他只是说阳明腑实证轻一些的,只是发潮热和谵语的用大承气汤来治疗。“若一服利,则止后服”,只要吃了一
5、次,大便通了,那就是中病即止不可泻下过头。我们讲义上在这个条文里头附了一个参考资料,参考资料有一个医案记录2,就是112页,我们读一下这段原文,“江××,男,28岁,农民,于1961年9月16日初诊,突发腹痛腹胀,呕吐已一天,不发热,不恶寒,不能食,腹胀痛拒按,西医协助会诊,肠鸣音亢进,可闻到气过水声,腹部透视,中腹有两处较大液平,结肠充气,白细胞12000/mm3,中性70%,印象:肠梗阻,建议先服中药,舌苔黄厚,脉沉滑有力,二日未解大便,小便短赤,阳明腑气不通,可下之。下面用的这个方子,基本上是大柴胡汤加味,我正在想问大家,这个病例放在这里,这个病
6、例能诊断为阳明腑实证不能?我们有同学说了,不能诊断为阳明腑实证,为什么?它没有全身热盛的证候,所以这个单纯性肠梗阻,充其量你只能诊断为它是个杂病的实证的腹满,所以要举典型的阳明腑实证的病例的话,你不能举它,这只能是大承气汤另外的适应证。这是大承气汤可以用于治疗单纯性肠梗阻,单纯性肠梗阻它属于杂病,它不属于热证,所以不能够诊断为阳明腑实证。这之所以读这个病例就是提醒大家,不要把肠梗阻当成阳明腑实证,因为它没有全身毒热的症状。当然另外一种情况例外,就是那个绞窄性肠梗阻,伴有肠壁血液循环障碍的,甚至伴有肠壁坏死,已经有了全身中毒症状了,那个时候你可以诊断为阳
7、明腑实证,当然那个时候已经不能够用下法了,肠壁已经坏死了,泻下就会导致肠穿孔,那就会导致死亡,后面张仲景会说,肠梗阻都是以呕吐为主要表现的一个症状,除了腹满、腹痛以外,以呕吐为主要表现的,所以后面张仲景会说,“其人呕多,虽有阳明病,不可下”,那就是指的刚才这种绞窄性肠梗阻,肠壁循环障碍,甚至伴有肠壁坏死,已经有了发烧,可以诊断为阳明腑实证,但是因为它有明显的呕吐,不能够用下法。这是后话,我们以后再谈。下面看第241条,“大下后,六七日不大便”,不大便,这是一个症状,“烦不解”,这是有里热,“腹满痛”这是有里实热,“此有燥屎也”,这就是有燥屎。可见张仲景
8、诊断有燥屎,他的根据是什么?他的根据是症状,有不大便、有烦不解、有腹满痛,这就是有燥屎,因此燥
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