第42讲 阳明腑实证

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1、第42讲阳明腑实证（2）我们上次课讲到了阳明实证，阳明实证中的阳明腑实证，也就是三承气汤证。构成三承气汤一定有两组证候，一组是全身毒热内盛的证候，一组是腹部的实证体征。如果只有热盛，而没有腹部的实证表现，那我们充其量只能诊断为阳明热证，如果只有腹部的实证表现，而没有全身热毒内盛这样的证候，我们充其量只能诊断为杂病的实证的腹满，而不能说它是阳明腑实证。所以要诊断为阳明腑实证的话，必须热盛的症状和腹部的实证表现，两组症状都存在。三承气汤的适应证在《伤寒论》的书中条文非常散乱，涉及到的条文也非常多，我们学习的时候不便于归纳总结，所以我在这里给大家列了一张表。上次课我们从全

2、身热盛的证候和腹部的实证表现，一一把三个承气汤的适应证作了对照。全身热盛的证候，包括身热，汗自出，不恶寒反恶热，还有精神神志症状以及一些其他的症状。从发热来讲，由白虎汤适应证的，或者说白虎加人参汤适应证的热结在里、表里俱热，到调胃承气汤适应证的蒸蒸发热，到大承气汤适应证的日晡所发潮热，这是热邪由弥散到内剑的不同阶段。所以你看到一个高热的病人，那你就琢磨琢磨他的热邪是弥散的呢还是内敛的，是弥散到内剑的中间阶段呢，还是完全已经内收内敛，已经出现了典型的大承气汤适应证的日晡所发潮热，然后你再决定用白虎汤清热，还是用调胃承气汤泻热，还是用大承气汤泻热通腑。这是从热的角度来说

3、。从汗出的角度来说，三个承气汤的适应证都有多汗，只不过是大承气汤的适应证已经到了阳明腑实证的后期，全身津液有所耗伤，化源不足，所以他全身的多汗的症状可能表现得不特别突出，但是有明显的手足漐漐然汗出，或者手足濈然汗出。这是阳明燥热逼迫津液外越的一种特别的表现。三个承气汤证都是里有热而表无寒，所以它们都是但热而不寒的。三个承气汤的适应证都有精神神志症状，这是由于阳明经别上通于心，当阳明实热内盛的时候，阳明浊热循经上扰心神就可以出现心烦和心中懊憹，使心主神志的功能失常，心主语言的功能失常，就可以出现谵语。而在大承气汤的适应证中，精神神志症状最重，以致到了独语如见鬼状、不识

4、人、循衣摸床、惕而不安，这已经是热盛神昏的一种表现了。至于其它症状，大承气汤的适应证包含的其它症状还比较多，那是阳明燥热迫肺可以见到喘，阳明燥热循径上扰清窍，可以出现头晕目眩，阳明燥热下伤肝肾之阴，肝肾阴精不足，目睛失养可以出现目中不了了，睛不和，直视。上述的症状我们在上次课说了，这只是全身热盛的证候，如果要用承气汤的话，必须结合腹部的实证表现。从腹部的实证表现来说，调胃承气汤适应证是最轻的，大承气汤的适应证是最重的，而小承气汤的适应证是腑气不畅、腑气不通的症状，要比调胃承气汤适应证要明显得多。因此我们觉得调胃承气汤的适应证是以热胜为主，而小承气汤的适应证是以腑气不

5、畅为主，而大承气汤的适应证既有热盛又有腑气不畅，两者都重。这样我们在临床上用这三个方子，就容易区别得比较清楚，是泻热的就用调胃承气汤，是通便的就用小承气汤，是既泻热又通便的就用大承气汤。张仲景非常清楚这三个方子的区别，所以我们在太阳病篇讲到桃核承气汤的适应证，它是治疗太阳蓄血证，血和热刚刚开始凝结，热重而且热势比较急，瘀血刚刚形成的证候，那我们用的治疗原则是什么呢？泻热为主，兼以化瘀。你看张仲景泻热用的什么方子啊？桃核承气汤里头的基础方是调味承气汤，加桃仁来化瘀，加桂枝来开结，所以仲景非常清楚桃核承气汤是泻热为主，兼以化瘀，必须用调胃承气汤泻热为主。后面我们会提到一

6、个麻子仁丸，实际上这个方子，大家在中药和方剂里都学过，麻子仁丸是通便的，那是治疗小便多，大便干燥的，全身的毒热症状非常不明显。通便为主的麻子仁丸它是什么药物组成的呢，二仁一芍小承气，麻子仁、杏仁两个仁，一个芍就是一个芍药，养血滋阴，再配合小承气，所以麻子仁丸是通便的。由此我们可以清楚的知道，张仲景用了调胃承气汤重在泻热，而小承气汤重在通便。后世温病学家在调胃承气汤的基础上，有不少加减方，像增液承气、导赤承气等等，而温病学里用谓胃承气不在于通便，而在于泻热，泻毒热，所以温病学里用谓胃承气的机会是非常非常多的。下面我们谈到了阳明腑实证三个承气汤证的大便的情况。调胃承气汤

7、适应证提到了不大便，就是不下，小承气汤适应证提到了大便硬，大承气汤适应证提到了有燥屎。不大便、大便硬、有燥屎，应当说它不是指的大便的性状，因为大便没有排出体外的时候，我们不知道它是什么样的性状，而应当是指的燥结的程度。大承气汤有燥屎，大承气汤证有燥屎，它当然燥结的程度最重。小承气汤适应证中大便硬，代表燥结的程度已经不轻了，但是不如大承气汤适应证重，而调胃承气汤它只是说不吐、不下，没大便，它并没有说有燥屎啊，大便硬啊，说明它主要是热盛大便燥结的程度还不明显，所以以此来提示这个病的病性，而不要把它理解成具体的大便的性状。过去有一位老师讲课，说大承气汤适应证的屎球啊，