病例讨论不明原因发热

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1、姓名李某某性别男年龄34岁职业***籍贯江苏住院号7040198入院日期：2007年4月10日主诉：反复发热20天，双下肢皮疹3天现病史：入院前20天受凉后出现发热，咽部不适感，体温最高达40.3℃，以午后及夜间为甚，伴头晕，无咳嗽、咯痰及潮热、盗汗，不伴恶心、呕吐及腹痛腹泻，无尿频尿痛，无全身关节疼痛，不伴胸痛及牙龈出血，在当地医务所予以“扑热息痛”等药物口服后汗出体温下降，未作特殊检查，后上述症状反复，体温波动在38.3－40℃之间，院外曾用柴胡针、先锋Ⅴ、口服中西药（具体用量不详）等。5天前在隆昌县人民医院住院治疗，查各项生化指标均正常，B超正常，3天前服中药后出现

2、双下肢散在皮疹，压之褪色，无搔痒。发病以来体重下降5斤左右。既往史及其他：“乙肝”及献血史，平素易感冒发热，从事缉毒工作，无冶游史，无吸毒史，母亲死于“腰椎结核？”，父亲死于“胰腺癌”。查体：T37.2P94次/分R20次/分BP120/80mmHg神清，体瘦，步入病房，自动体位，舌质红，苔白厚腻，脉滑数。巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，咽部充血，左侧咽部隐窝可见一处白色溃疡面，扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺不大，心肺（－），腹部无压痛，肝脾不大，双肾区无叩痛，双下肢可见散在红色皮疹，无触痛及搔痒，双下肢不肿，神经系统检查阴性。辅助检查：4月10日血常规WBC11.05×

3、109/L，N70.74%,Hb132g/L,PLT171×109/L4月10日肝功、肾功、电解质、心肌酶、免疫球蛋白，C3,C4正常，乙肝“小三阳”，二便常规均正常，4月11日抗O、类风湿因子均阴性，SR23mm/h4月11日自身抗体谱均阴性；4月11日疟原虫阴性4月11日丙肝抗体、HIV抗体、梅毒抗体均阴性4月10日X片、心电图均正常4月11日腹部B超未见异常4月12日颅脑及胸部CT未见明显异常4月13日血常规WBC8.79×109/L,N72.14%,Hb120g/L,PLT124×109/L4月13日血培养：阴性4月17日血常规WBC6.70×109/L,N67.

4、64%,HB114g/L,PLT178×109/L4月17日全身骨扫描：全身骨显像未见异常4月18日颈部腋窝腹股沟浅表淋巴结B超阴性4月19日骨髓穿刺“感染骨髓炎？”（骨髓有核细胞增生活跃，粒：红=3.2：1，粒系增生明显，占66%，分叶核比例略高，部分细胞浆内颗粒粗大呈紫黑色，偶见细小空泡，红系增生占20%，晚红比例略低，成熟红细胞基本正常，淋巴、单核系统大致正常，浆细胞易见，巨核细胞与血小板易见，未见特殊细胞。）骨髓培养：七天无细菌生长4月23日结核抗体：阳性（金标法，上海奥普公司试剂盒）4月23日ANCA结果待回治疗经过：1.抗感染：头孢他定3.0静滴QD（10/4

5、—13/4），头孢呋辛3.0静滴QD（14/4—17/4）乳酸左氧氟沙星0.3静滴QD（10/4—17/4）2.补液支持：肌苷静滴QD（10/4—19/4）3.中医药：按温病辨证10/4—19/4体温波动于37.5－40.0℃之间，体温波动曲线最高超过2℃，多次发现体温下午4时最高，不用退热药体温可自行下降。19/4开始停用所有静脉用药。20/4—23/4体温波动于36.4－38.5℃之间拟诊：1.肺外结核？2.感染后变态反应?3.恶性淋巴瘤？讨论目的：1.明确诊断2.结合结核抗体阳性，可否考虑肺外结核，给予抗痨试疗？请各位多提宝贵意见不知患者对激素是否敏感？用激素体温下

6、降是否明显？需考虑淋巴瘤，是否能取到浅表淋巴结行淋巴结活检，另外最好骨髓穿刺的同时能行骨髓活检。因为不能排除肺外结核，故未用激素。患者发热时体温可自行下降。诊断中考虑了淋巴瘤，查体及颈部腋窝腹股沟浅表淋巴结B超未发现异常，胸部CT未见纵隔淋巴结，可惜没腹部CT。没有行骨髓活检。该病例特点：1、青壮年男性，乙肝病史2、反复午后发热，双下肢皮疹，体重下降3、PE：咽部充血，左侧咽部隐窝可见一处白色溃疡面，双下肢可见散在红色皮疹，无触痛及搔痒，其他无特殊4、WBC11.05×109/L；结核抗体：阳性；骨髓穿刺骨髓有核细胞增生活跃，粒：红=3.2：1，粒系增生明显，占66%，分

7、叶核比例略高，部分细胞浆内颗粒粗大呈紫黑色，偶见细小空泡，红系增生占20%，晚红比例略低，成熟红细胞基本正常，淋巴、单核系统大致正常，浆细胞易见，巨核细胞与血小板易见，未见特殊细胞；其他检查无特殊5、抗感染治疗后，效果不佳，20/4—23/4体温波动于36.4－38.5℃之间诊断：1、结核。依据：青壮年男性，乙肝病史；反复午后发热，双下肢皮疹，体重下降；结核抗体：阳性；抗感染治疗后，效果不佳，现在体温波动于36.4－38.5℃之间。必要时建议经验性抗TB治疗，停用中医药观察。2、血液系统疾病：注意恶组和嗜血细胞综合征。依据：反