金属非金属地下矿山建设项目安全设施竣工验收表

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1、附件1金属非金属地下矿山建设项目安全设施竣工验收表1.本验收表依据《金属非金属矿山建设项目安全设施目录（试行）》（国家安全监管总局令第75号）及《金属非金属矿山建设项目安全设施设计编写提纲》（安监总管一〔2015〕68号）编制，用于金属非金属地下矿山建设项目竣工投入生产前，矿山企业组织验收组对建设项目安全设施进行竣工验收。2.检查类别中，“■”表示该项为否决项，“△”表示为一般项。3.验收中以安全监管部门审查批复的安全设施设计（含设计变更，下同）为检查的对照标准，安全设施设计中未涉及的内容，以国家有关安全生产的法律法规、标准和规范性文件为检查的对照标准。4.检查方法分为查阅有关资料、现

2、场检查、现场抽查三种。有关资料主要是指安全设施验收评价报告，以及检测检验报告、施工总结报告、竣工图、监理总结报告、隐蔽工程施工期间的影像资料等。要求进行现场抽查的项目，应按不低于10%的比例进行现场检查。5.检查结果分为“合格”和“不合格”两种。否决项必须全部合格，否则不予通过验收。6.本验收表为通用性竣工验收表，实际过程中可根据建设项目特点进行增加与删减。一、程序符合性验收人（签字）：年月日安全设施检查检查序号检查项目检查内容、检查方法存在问题类别类别结果1“三同时”情况检查内容：安全设施设计是否经过相应的安全监管部门审批；存在重大变更的，是否经原审查部门审查同意。1.1安全设施设计

3、■检查方法：查阅安全设施设计批复文件及重大设计变更批复文件。检查内容：建设项目竣工验收前，是否按照批准的安全设施设计内容完成全部的安全设施，单项工程验收合格，具1.2项目完工情况■备安全生产条件，并提交自查报告。检查方法：查阅单项工程验收资料、自查报告。检查内容：是否由具有资质的安全评价机构进行安全设施1.3安全设施验收评价■验收评价，且评价结论为具备安全验收条件。检查方法：查阅安全设施验收评价报告。子项验收结论2相关单位资质检查内容：安全设施是否由具有相应资质的施工单位施2.1施工单位■工。检查方法：查阅施工单位资质证书。检查内容：施工过程是否由具有相应资质的监理单位进行2.2监理单

4、位△监理。检查方法：查阅监理单位资质证书。子项验收结论二、开拓与开采验收人（签字）：年月日安全设施检查检查序号检查项目检查内容、检查方法存在问题类别类别结果1开采范围检查内容：矿区保安矿柱的留设范围是否与批复的安全设1.1矿区保安矿柱基本■施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告。检查内容：中段（分段）保安矿柱的留设范围是否与批复1.2中段（分段）保安矿柱基本■的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告。检查内容：井筒保安矿柱的留设范围是否与批复的安全设1.3井筒保安矿柱基本■施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告。子项验收结论2安全出口检查内容：通地表的安全

5、出口的位置、数量及设置是否与2.1通地表的安全出口基本■批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场检查。检查内容：中段和分段的安全出口的位置、数量及设置是2.2中段和分段的安全出口基本■否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场检查。子项验收结论3采矿方法检查内容：采矿方法的种类是否与批复的安全设施设计一3.1采矿方法的种类基本△致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。安全设施检查检查序号检查项目检查内容、检查方法存在问题类别类别结果检查内容：采场的安全出口的位置、数量及设置等是否与3.2采场的安全出口基本△批复的安全设施设计一

6、致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。检查内容：采场点柱、保安间柱等的尺寸、形状和直立度3.3采场点柱、保安间柱等基本△是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。采场支护（包括采场顶检查内容：支护形式、支护参数。3.4板和侧帮、底部结构等基本△检查方法：查阅安全设施验收评价报告或竣工图纸。的支护）采空区及其它危险区域检查内容：采空区及其他危险区域的探测、封闭、隔离或3.5的探测、封闭、隔离或专用△充填设施是否与批复的安全设施设计一致。充填设施检查方法：查阅安全设施验收评价报告。检查内容：人机隔离设施的设置是否与批复的安全设施设3.6工作面人

7、机隔离设施专用△计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告。检查内容：自动化作业采区安全门的设置是否与批复的安自动化作业采区的安全全设施设计一致；安全门与自动化采区信号联锁控制系统3.7专用△门的可靠性。检查方法：查阅安全设施验收评价报告。子项验收结论4破碎系统检查内容：溜破系统安全出口的数量、位置及设置是否与破碎站、皮带装矿和粉4.1基本△批复的安全设施设计一致。矿回收水平的安全出口检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。检查内容：回风