金属非金属露天矿山建设项目安全设施竣工验收表

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1、附件2金属非金属露天矿山建设项目安全设施竣工验收表1.本验收表依据《金属非金属矿山建设项目安全设施目录（试行）》（国家安全监管总局令第75号）及《金属非金属矿山建设项目安全设施设计编写提纲》（安监总管一〔2015〕68号）编制，用于金属非金属露天矿山建设项目竣工投入生产前，矿山企业组织验收组对建设项目安全设施进行竣工验收。2.检查类别中，“■”表示该项为否决项，“△”表示为一般项。3.验收中以安全监管部门审查批复的安全设施设计（含设计变更，下同）为检查的对照标准，安全设施设计中未涉及的内容，以国家有关安全生产的法律法规、标准和规范性文件为检查的对照标准。4.检查方法

2、分为查阅有关资料、现场检查、现场抽查三种。有关资料主要是指安全设施验收评价报告，以及检测检验报告、施工总结报告、竣工图、监理总结报告、隐蔽工程施工期间的影像资料等。要求进行现场抽查的项目，应按不低于10%的比例进行现场检查。5.检查结果分为“合格”和“不合格”两种。否决项必须全部合格，否则不予通过验收。6.本验收表为通用性竣工验收表，实际过程中可根据建设项目特点进行增加与删减。一、程序符合性验收人（签字）：年月日序号检查项目安全设施类别检查类别检查内容、检查方法存在问题检查结果1“三同时”情况1.1安全设施设计■检查内容：安全设施设计是否经过相应的安全监管部门审批，

3、存在重大变更的，是否经原审查部门审查同意。检查方法：查阅安全设施设计批复文件及重大设计变更批复文件。1.2项目完工情况■检查内容：建设项目竣工验收前，是否按照批准的安全设施设计内容完成全部的安全设施，单项工程验收合格，具备安全生产条件，并提交自查报告。检查方法：查阅单项工程验收资料、自查报告。1.3安全设施验收评价■检查内容：是否具有资质的安全评价机构进行安全设施验收评价，且评价结论为具备安全验收条件。检查方法：查阅安全设施验收评价报告。子项验收结论2相关单位资质2.1施工单位■检查内容：安全设施是否由具有相应资质的施工单位施工。检查方法：查阅施工单位资质证书。2.

4、2监理单位△检查内容：施工过程是否由具有相应资质的监理单位进行监理。检查方法：查阅监理单位资质证书。子项验收结论二、露天采场验收人（签字）：年月日序号检查项目安全设施类别检查类别检查内容、检查方法存在问题检查结果1安全平台、清扫平台、运输平台的宽度、台阶高度、台阶坡面角基本△检查内容：安全平台、清扫平台和运输平台的宽度，以及台阶高度、台阶坡面角大小是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。2安全加固及防护2.1露天采场边坡、道路边坡、破碎站和工业场地边坡的安全加固及防护措施基本△检查内容：边坡的安全加固及防护措施是否与批复的安全设施

5、设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。2.2水溶开采时，有害有毒气体积聚处采取的措施专用△检查内容：采取的措施是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。2.3水力开采运矿沟槽上的盖板或金属网专用△检查内容：盖板或金属网设置是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。2.4挖掘船上的救护设备专用△检查内容：救护设备的配置是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。2.5挖掘船开采时，作业人员的救生器材专用△检查内容：救生器材的配置是否与批复的安全设施设计

6、一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。子项验收结论3露天矿边界管理3.1设计规定保留的矿（岩）体或矿段基本△检查内容：保留范围与实际开采范围对比。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。3.2露天采场所设的边界安全护栏专用△检查内容：采场边界安全护栏设置是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。子项验收结论4废弃巷道、采空区和溶洞4.1矿山已有废弃巷道、采空区和溶洞充填、封堵或隔离措施专用△检查内容：充填、封堵或隔离措施是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全验收评价报告、现场抽查。4.2地下开采转为露天

7、开采时，地下巷道和采空区充填、封堵或隔离措施专用△检查内容：充填、封堵或隔离措施是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全验收评价报告、现场抽查。子项验收结论5采场边坡监测专用△检查内容：边坡监测设施是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全验收评价报告或现场抽查。子项验收结论三、矿山开拓运输验收人（签字）：年月日序号检查项目安全设施类别检查类别检查内容、检查方法存在问题检查结果1公路运输1.1道路参数基本△检查内容：运输道路等级、道路参数（包括宽度、坡度、最小转弯半径、缓坡段等）是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场