休克病人标准护理计划

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1、休克病人标准护理计划常见护理问题包括：（1）组织灌注量改变；（2）气体交换受损；（3）体液不足；（4）心输出量减少；（5）潜在并发症—皮肤完整性受损。一、组织灌注量改变与微循环障碍有关主要表现：1烦躁不安，表情淡漠。2血压下降，脉细弱。3四肢皮肤湿冷、紫绀、苍白。4尿量减少。护理目标1神志清楚。2四肢温暖、红润。3尿量＞30ml/h。4生命体征平稳：脉搏＜100次/分、血压＞11/8kPa(80/60mmHg)、脉压＞3.99kPa(30mmHg)。护理措施1理解病人焦虑不安情绪，态度要镇静、温和，忙而不乱。2安置病人于休克卧位即分别抬

2、高头部和腿部约30°，以增加回心血量和减轻呼吸时的负担。3持续氧气吸人，一般为6-8L/min，以改善细胞缺氧，维持脏器功能。4严密观察病情变化，设专人护理，并详细记录。主要监测项目如下：（1）意识表情：能够反映中枢神经系统血液灌注情况，观察病人是否有神志淡漠、烦躁等。若病人由兴奋转为抑制，提示脑缺氧加重；若经治疗后神志清楚，示脑循环改善。（2）皮肤色泽和肢端温度：皮肤色泽及温度反映了体表灌注情况，若皮肤苍白、湿冷，提示病情较重；若皮肤出现出血点或淤斑，提示进入DIC阶段；若四肢温暖、红润、干燥、表示休克好转。（3）脉搏：注意脉搏的速率

3、、节律及强度。若脉率进一步加速且细弱，为病情恶化的表现；若脉搏逐渐增强、脉率转为正常，提示病情好转。（4）血压与脉压：血压下降、脉压减小，示病情严重；血压回升或血压虽低，但脉搏有力、脉压由小变大，提示病情好转。（5）呼吸：观察呼吸次数、有无节律变化。呼吸增速、变浅、不规则，说明病情恶化；呼吸增至每分钟30次以上或降至8次以下，示病情危重。（6）尿量：能反映肾脏血流灌注。认真记录每小时尿量，测定尿比重。若每小时尿量稳定在30mL以上，提示休克好转。（7）中心静脉压（CVP）：它能反映出病人的血容量、心功能和血管张力的综合状况。若血压降低，

4、CVP＜0.49kPa(5cmH2O)时，表示血容量不足；CVP＞1.47kPa(15cmH2O)时，则提示心功能不全；CVP＞1.96kPa(20cmH2O)时，提示有充血性心力衰竭。（8）动脉血气：是判断肺功能的基本指标。动脉血氧分压（PaO2）正常值为10-13..3kPa(75-100mmHg)，动脉二氧化碳分压（PaCO2）正常值为5.33kPa（40mmHg）。严密观察是否PaO2下降或PaCO2升高，警惕ARDS的发生。5调整输液量和输液速度：（1）快速建立两条静脉通路，一条选择大静脉快速输液兼测中心静脉压；另一条选表浅静

5、脉缓慢而均匀地滴入血管活性药物或其他需要控制滴数的药物。（2）注意药物的配伍禁忌、药物浓度和滴数，用药后随时记录。（3）根据用药目的，正确执行医嘱，合理安排输液顺序。（4）快速输液时，应注意有无咳红色泡沫样痰，防止肺水肿和心衰的发生。（5）准确记录24小时出入水量，以调整输入量。6使用血管活性药物的护理：（1）严格查对血管活性药物的名称、用法及用量，以保证用药的准确无误。（2）均匀滴注血管活性药物，以维持血压稳定，禁忌滴速时快时慢，以至血压骤升骤降。（3）扩血管药必须在血容量充足的前提下应用，以防血压骤降。（4）若病人四肢厥冷、脉细弱和

6、尿量少，不可再使用血管收缩剂来升压，以防引起急性肾功能衰竭。（5）严防血管收缩剂外渗致组织坏死。7注意保暖，如盖被、垫低温电热毯，但不宜用热水袋加温以免烫伤使皮肤扩张，加重休克。重点评价：1神志是否改善。2血压、脉搏、脉压是否正常。3四肢温度、皮肤色泽是否改善。二、气体交换受损与微循环障碍；肺泡与微血管之间气体交换减少；疼痛；痰液粘稠；焦虑有关主要表现1呼吸困难。2血气分析值异常：PaO2下降、PaCO2升高、SaO2下降。3呼吸模式改变：浅快呼吸。4紫绀。护理目标1病人主诉呼吸困难、疼痛有所缓解。2病人双肺听诊无呼吸音减弱及异常呼吸音

7、存在。3病人的血气分析值在正常范围内。4病人的生命体征平稳。5病人掌握有效咳嗽技巧。护理措施1保持室内一定温度（20-22℃）和温度（50-70%）。2吸入氧气6-8L/min，若发展为成人呼吸窘迫征（ARDS），需给予呼吸机辅助呼吸。3给病人指导并示范有效的咳嗽技巧。4雾化吸入，稀释痰液，以利排出。5遵医嘱使用镇静剂，减轻焦虑，降低氧耗。6遵医嘱给予镇痛剂，并观察其副反应如呼吸抑制。7严密监测血气分析，若有异常，及时报告医师。8保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。重点评价1呼吸困难是否改善。2呼吸模式是否正常。3血气分析值是否在正常范围

8、内。4双肺听诊是否正常。三、体液不足与失血如腹腔内出血；失液如禁食、呕吐、腹泻、引流过多有关主要表现1血压下降、头晕。2口渴、皮肤弹性差、尿量减少等脱水表现。3血清电解质异常。护理目标：病人保持体液平衡，表