2.急诊降阶梯思维-于学忠

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1、降阶梯思维在急性上消化道出血中的应用降阶梯治疗(De-EscalationTherapy)---定义降阶梯治疗是近年来提出的一种对于严重细菌感染,如医院获得性肺炎(HAP)和呼吸机相关性肺炎(VAP)的新的治疗策略。该策略包括两个阶段:第一阶段使用最广谱的抗生素,目的在于防止患者病情迅速恶化,避免产生细菌耐药性,防止器官功能障碍,挽救患者生命,并缩短其住院天数;第二阶段注重降级换用相对窄谱的抗菌方案,以减少耐药菌发生的可能,并优化治疗的成本效益比。6/22/20212降阶梯治疗(De-EscalationTherapy)---演进2001年7月,在

2、荷兰阿姆斯特丹举行的第22届国际化疗会议,首次提出对ICU医院获得性感染的“降阶梯治疗”策略;随后，在比利时布鲁塞尔举行的第23届国际重症监护和急诊医学研讨会上,再次肯定了降阶梯治疗在治疗重症感染中的地位。继而，多学科治疗领域开始探讨并接受“降阶梯治疗”和“降阶梯思维”，结合疾病特点，逐步应用于危急重症患者的临床治疗6/22/20213降阶梯治疗(De-EscalationTherapy)---意义大量研究证实，采用“降阶梯治疗”方式可显著降低患者死亡率针对呼吸机相关性肺炎（VAP）患者的一项研究表明，采用“降阶梯治疗”可使患者死亡率由69.7%下降

3、至28.4%6/22/20214降阶梯治疗(De-EscalationTherapy)意义急诊是对时效性要求最苛刻的科室。患者病情急、重、险；资料少、时间紧、风险大，更需要采用“降阶梯思维”来指导临床工作，以利于挽救患者生命，降低风险急诊最需要强调将解题思维，急诊医生犯不起错误！！6/22/20215急诊降阶梯思维“降阶梯式”思维是指在急诊临床作症状鉴别诊断时，从严重疾病到一般疾病，从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴别的思维方式。“降阶梯”思维的目的：一，确保患者的生命安全。生命是第一位的，在接诊患者时，要抓住威胁患者生命的主要矛盾，分清轻重缓急。二

4、，“降阶梯”思维是一种科学的急诊思维方法，是提高医疗质量，减少误诊漏诊的重要基础。6/22/20216“降阶梯”思维的具体要求A降阶梯思维BCD急诊医学的内容、方法区别于各传统专科，是一门完全意义上的新兴医学专业哇，明白啦!选用最快捷最有效的诊断治疗手段先救命后治病先稳定生命体征后病因治疗6/22/20217降阶梯思维与先救命后治病(criticalpatient)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5-10分钟内给予病情评估和急救措施30分钟内急诊检查及急诊处理30分钟至1小时

5、予急诊处理视当时急诊情况适当延时诊治(fatalpatient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏生命垂危患者普通急诊患者非急诊患者有潜在致命危险患者暂无生命危险急症者6/22/20218先稳定生命体征后病因治疗治病”意味首先要明确病因病情多变且复杂很难明确临床诊断救命治病急诊医学的理念是：当病人到达急诊后，以最快的速度，获得最关键的资料，在第一时间，给予患者最恰当的治疗，以稳定患者的生命体征，为后续专科治疗赢得宝贵时间。病情危急，重点在立即稳定生命体征6/22/20219选用最快捷最有效最简便的诊断治疗手段快速检测快速干预观念血气、血糖、超声、监护仪、

6、循环测定仪…气管插管、深静脉置管、MV、融栓、急诊介入、CRRT、低温…所有可能的技术尽量小型化BLS、ALS、ACLS、ATLS、ABC…均衡观念6/22/202110“降阶梯”思维---总结明确诊断病因治疗稳定生命体征，确定病因抢救黄金时间繁杂的检查和诊断过程是时间的浪费，要时时刻刻注意救命优先原则6/22/202111综合分析注重功能降阶梯思维时限紧风险大急诊医学探讨机体急性病变时或慢性病急性发作时机体的反应规律急诊医学将机体分为若干功能组成部分，可能与器官相关也可能跨越解剖器官急诊考虑问题顺序：生命危险吗？可能的原因？原发病性质和部位？注重

7、对急症判断和紧急处理急诊医学强调“时间窗”的概念，遵循先救命后治病的基本原则，以降低医疗风险“降阶梯”思维---总结6/22/202112在急性上消化道出血的应用急性上消化道出血为临床常见危急重症之一病死率高，文献报道约为6-10%在我国由于地区间医疗水平及医疗资源发展极度不均衡，部分地区病死率可达20%以上，甚至更高短时间可致命，缺乏规范化治疗标准，故亟需采用“降阶梯思维”及规范化诊治流程来指导临床工作，以利于挽救患者生命，降低风险6/22/202113在急性上消化道出血的应用“降阶梯思维”要求急诊医师在治疗急性上消化道出血时“先救命后治病”从最危

8、重处着眼，采用最积极的治疗不保留任何有效治疗措施使用最强效简便的治疗措施以迅速控制出血治疗过程中应多次评估患