安徽省护理文书书写规范

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1、安徽省护理文书书写规范目录第一节基本要求第二节生命体征观察单（体温单）第三节医嘱单第四节住院患者入院护理评估记录单第五节生活自理能力评估单第六节压疮风险评估单第七节管道滑脱危险因素评估单第八节跌倒/坠床风险评估单第九节住院患者护理记录单第十节手术护理记录单第十一节产科护理记录单第十二节特殊护理记录单第十三节住院病人健康教育评价单第十四节护理会诊单第十五节各种告知同意26护理文书是护士对病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录。随着优质护理的深入和以病人为中心理念在临床中的运用，以及

2、《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》对护理工作的具体要求，全省广大护理工作者迫切需要规范的护理文书书写，为此受安徽省卫生厅指派，护理质量控制中心集合安徽护理专家学习评审标准精神和2010年《卫生部关于印发〈病历书写基本规范〉的通知》制定了本规范，希望广大护理工作者以此规范为范本，结合医院实际，确保病人安全和护士安全，更好地提供符合病人需求的护理服务。第一节基本要求1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2.护理文件书写应当使用蓝黑笔，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的人

3、员书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色水笔书写，签于书写者的左侧。3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。4.书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑笔画双横线，修改者用红色26笔画双横线），然后更正，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。5．因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内及时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时

4、间。6．文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用24小时制记录，具体到分钟。第二节 生命体征观察单（体温单）生命体征观察单（体温单）用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸、血压及各种相关数据，为医疗护理提供病人最基本的信息。各医院可根据医院情况选择其中之一。一、书写内容及要求1.用蓝黑笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。每页生命体征观察单的第一天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。生命体征观察单为表格式，

5、内容包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、心率/脉搏、呼吸、血压、疼痛、意识水平、大便次数、SP02、CVP等。2.住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写26“Ⅱ”。例如，术后日数：1 2 3 4 5／Ⅱ 6／l 7／2 8／3，更换体温单时只写第二次手术日期。产后天数：自分娩次日开始计数，连续书写14天。3.40℃-42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃-

6、42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。入院、死亡需按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，转科或搬床后，须在原床号、科室后加（），并写明新的床号、科室。死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。4.新入院体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次(7:00，15:00)，连续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次(15:00)。体温达到37.5℃及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸3次(7:00，15:00，19:00)；体温达到38.5℃及以上者

7、，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，若23：00体温在38.5℃以下，3:00可以不测），至体温降至38.5℃以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼吸3次，恢复正常3天后改为每日1次。体温达到38.5℃及以上者须遵医嘱行物理或药物降温。5.体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛图的绘制：5.1体温曲线的绘制：5.1.1用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“●”表示，腋温用“×”表示，肛温用“○”表示，两次体温之间用蓝线相连。265.1.2物理降温或药物降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以

8、红“○”表示，并用红虚线相连，下一次体温应与降温前体温相连。降温后，若体温不降或上升者，可不绘制降温体温，在护理记录中作相应的记录。5.1.3体温不升，低于35℃者，在35℃处用蓝笔写“不升”。5.1.4患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在35℃线以下相应时间栏内用蓝黑笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样，前后两次体温曲线断开不相连，每天最多写2次外出(7:00，15:00)。临时外出回病房后一定要补测。5.2脉搏、心率曲线的绘制