缺血性脑血管病治疗进展

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1、缺血性脑血管病治疗进展解放军总医院第一附属医院（原解放军304医院）神经外科闫润民，李安民，张志文，傅相平，郭晓明您是如何掌握缺血性脑血管病溶栓时间窗的呢？　　资料显示，缺血性脑血管病（ICVD）在脑血管疾病中占85%。其治疗包括：病因治疗、血管扩张剂治疗、抗血小板凝集治疗、抗凝剂治疗、神经细胞保护剂治疗和溶栓、血管介入或外科手术血流重建等。    急性缺血治疗    掌握溶栓治疗的理论依据，有利于我们合理、正确的地使用溶栓治疗措施。 一、溶栓治疗    溶栓治疗的理论依据    脑动脉急性阻塞后该动脉供血区域脑组织存在“缺血半暗带”。

2、动物实验表明，局部脑缺血在6-12h内脑梗塞面积逐渐扩大，而2h内可以不出现脑梗塞，如能及时恢复血液供应，则可以挽救缺血半暗带，缩小梗塞体积。    人体内纤溶和凝血两大系统正常情况下处于动态平衡。纤溶系统主要由纤溶酶原、纤溶酶原激活物（PA）、纤溶酶以及纤溶酶原激活物抑制剂组成，是清除体内纤维蛋白凝块的酶系统。溶栓治疗即通过人为输入大量纤容酶原激活物，激活纤溶酶原，启动纤溶系统，使纤溶酶原转变为纤溶酶，纤溶酶使血栓或栓塞内纤维蛋白降解为纤维蛋白降解产物，从而使血栓或栓塞溶解。    溶栓治疗的适应证    急性动脉闭塞；溶栓时间窗内（

3、适用于发病6h以内的超早期患者），经影像学证实无低密度灶和出血灶，也无出血倾向、抗凝治疗、凝血异常等情况。    溶栓治疗的禁忌证    蛛网膜下腔出血；恶性高血压；影像检查有出血点；3个月内有头部外伤、手术和脑卒中病史；既往有颅内出血病史；其它部位有活动性出血；血小板计数偏低；卒中发作时有癫痫发作；妊娠；有其它严重内科病症。    治疗时间窗    发病后6h内（美国FDA推荐在3h小时内），大动脉闭塞在发病后6h内溶栓是安全有效的；椎基底动脉栓塞时间可延长至12h；根据MRI核磁灌注（PWI）和弥散加权（DWI）确定是否存在缺血半暗

4、带指导栓塞。    溶栓药物    溶栓药物通过激活纤溶酶原（PLG）形成纤溶酶（PL），降解血栓中纤维蛋白，形成可溶性纤维蛋白降解产物（FDP）。    按作用机制溶栓药物可分为两大类：    1、纤维蛋白选择性溶栓剂：例如组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）、重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）、重组单链尿激酶型纤溶酶原激活物（rscu-PA）。    特点：对纤维蛋白选择性强，溶栓作用较快，但对血液循中的纤维蛋白原分解较少，较易发生再梗死。    2、纤维蛋白非选择性溶栓剂：例如链激酶（SK）、尿激酶（尿激酶型纤溶酶原激活剂，UK）

5、、甲氧苯甲酰化纤维蛋白溶酶原-链激酶激活剂复合物（APSAC）。    特点：较易造成全身溶栓状态而引起皮肤黏膜和脑出血。    溶栓途径和方法    1、动脉溶栓    药物剂量：个体化，    优点：血管造影可显示溶栓前阻塞动脉情况，溶栓过程中可监测血栓溶解和再灌注情况；可用动脉导管直接干预或帮助溶解栓子，再通率高；可将药物直接注入血栓内，减小用药物；对原有血管狭窄患者可同时行血管成形术。    缺点：有创操作；设备要求高；准备和操作时间长。操作时导管要尽量接近堵截塞部位，提高局部药物浓度。剂量rt-PA首剂5mg，以后每分钟1-2

6、mg，总量10-20mg，维持20-30min；或尿激酶首剂10-20万U，可追加10-20万U，总量不超过50万U。    2、静脉溶栓    不需特殊设备，可及时用药。常用的有UK和SK。UK为健康人新鲜尿中提取的一种蛋白水解酶，经无菌为冻干制得。静滴后纤溶酶活性迅速上升，t1/2为15min，肝功能不良者有所延长。常用1万-2万U溶于0.9%氯化钠注射液20ml，静脉注射，每日1次，7-l0d为一疗程。或2万-10万U，用0.9%氯化钠注射液溶解后加人5%葡萄糖注射液500ml中静滴，每日1次，连续5-10d。近来有用50万-15

7、0万U进行冲击治疗（加人100ml0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液中，30min内滴完），效果尚待观察。   SK是由C族溶血性链球菌制取的一种具有抗原性的蛋白质，t1/2为23min。剂量为50万U溶于100ml的0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液中，静脉滴注30min。之后再用50万U溶于250-500ml的5%葡萄糖注射液中，静脉滴注6h，连用3d。t-PA和rt-PA具有更强的纤溶活性和更短的半衰期（5-8min），疗效已经得到广泛肯定。    3、动静脉联合溶栓    影响溶栓治疗的因素　　影响溶栓适应证选择的主要因

8、素是治疗时间窗过于狭窄。对时间窗争议较大（美国3h，欧洲6h），不少学者提出不同患者缺血程度不同，治疗时间窗应有所差别，因此建议将发病后3-6h定为可溶栓治疗时间。其他影响因素有高血压、高血糖和糖尿病。