慢性病接诊记录书写范文“soap”

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1、"SOAP"记录范例（1）接诊记录接诊日期：2011年5月10日主诉、病史（S）：间断头晕、头痛十余年，加重两天。患者既往有高血压病10年，间断头晕、头痛，间断服用“复方降压片”控制血压，使血压波动于150~160/90~100mmHg，期间最高血压曾达176/102mmHg，一年前在专科医院治疗，开始接受规律性服药治疗，血压基本得到控制。近两天来由于睡眠不佳，出现上述症状加重，故来就诊。既往有慢性胃炎、失眠等病史。否认冠心病、糖尿病、慢性肾病、结核等病史。患病期间无周期性肢体麻痹或无力、无血压突然身高及心律失常现象。查体、辅助检查（O）：BP156/76mmHg，P68次／分，R17次／

2、分，T.36.9℃，体重51Kg神清，语利，无“满月脸”及体毛增多，双肺呼吸音清晰，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软无压触痛，双下肢无浮肿，双侧颈动脉、锁骨下动脉及腹主动脉未闻及杂音。实验室检查结果：血钾3.70mmol/L，血钠138.1mmol/L，葡萄糖98.2mg/dl,尿素氮16.5mg/dl，肌酐1.01mg/d，甘油三酯304mg/d，总胆固醇193mg/d，高密度脂蛋白50mg/d，低密度脂蛋,91mg/d。心电图：未见异常。诊断、评价（A）：根据病人症状、病史及血压指标，可以诊断为高血压病，又经过系统查体并结合化验指标，基本上可以排除继发性高血压的可能，故目前诊断

3、为：1.高血压病2级中危组2.高脂血症。患者病史较长，血压尚未达到理想范围。处理计划（P）：诊断计划：1.查血糖、肝肾功能、眼底；2.三个月后复查血脂。治疗计划：规律锻炼、饮食控制和药物降压、调脂治疗。贝那普利片5mg，口服，每天1次硝苯地平缓释片10mg，口服，每天2次非洛贝特胶囊200mg，口服，每晚1次健康指导：1.每天自测血压并记录，仔细观察病情变化，及时咨询及就医；2.低盐、低脂饮食；3.精神放松、保持愉快心情；4.选择适当运动方式如步行、运动器材，但避免剧烈运动，控制体重；5.按时按量服药。医生签名：XXX"SOAP"记录范例（2）接诊记录接诊日期：2011年5月15日主诉、病

4、史（S）：头晕、头痛明显好转，睡眠亦有明显改善。查体、辅助检查（O）：BP140/72mmHg，P70次／分，R18次／分，T.36.5℃，体重51Kg神清，精神好，双肺呼吸音清晰，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，双下肢无浮肿。实验室检查结果：空腹血糖：5.5mmol/L；眼底：（—）；肝肾功能报告病人未带。诊断、评价（A）：病人自上次就诊后能够按照医生医嘱规律服药、坚持每天步行运动、注意合理膳食，症状改善较明显。血压仍未达到理想范围。血糖正常，眼底检查无异常发现。处理计划（P）：诊断计划：每六个月检查一次血糖；每年查一次眼底。治疗计划：继续目前各项治疗方案。健康指导：1.解释病情，并

5、告诉病人控制血压、坚持规律服药、锻炼和饮食控制的重要性，以及高血压并发症的危害等。2.嘱带肝肾功能检查报告来于近期再次就诊。医生签名：XXX"SOAP"记录范例（3）接诊记录接诊日期：2011年7月16日主诉、病史（S）：劳累受凉后出现咳嗽、咽痛3天，无发热、胸痛、腹泻等症状；既往有慢性咽炎病史；自测血压控制较平稳，血压值在120~126/74~80mmHg之间。查体、辅助检查（O）：BP126/70mmHg，P80次／分，R18次／分，T.37.1℃，体重50Kg神清，咽红，充血明显，扁桃体无肿大，双肺呼吸音稍粗，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软无压触痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿

6、。诊断、评价（A）：根据病史及查体结果，基本可以诊断为：慢性咽炎急性发作。应给予抗感染、清咽、对症治疗。血压控制良好。处理计划（P）：治疗计划：阿莫西林胶囊0.5，每天3次，口服清咽颗粒5g，每天3次，冲服西瓜霜含片2片，每日4次，含服健康指导：1.注意劳逸结合，多饮白开水；2.清淡饮食、避免辛辣刺激食物；3.按医嘱服药，观察病情变化。医生签名：XXX继续以"SOAP"的形式进行记录