接诊记录模板.doc

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1、此文档收集于网络，如有侵权，请联系网站删除模板1：反流性食管炎浅表性胃炎1.主观资料：反酸，胃痛半月。患者于半月前渐起反酸、胃部烧灼感，平躺反酸明显，进展无缓解，无嗳气，自服“法莫替丁”症状缓解不明显。2.客观资料：一般情况可，大小便正常。辅助检查：（2015-08-25）胃镜示：反流性食管炎，浅表性胃炎。3.评估：反流性食管炎浅表性胃炎4.处置计划：1.吗丁啉片2片口服1日2次胃达喜片2片嚼服1日3次泮托拉唑肠溶片1粒口服1日3次2.清淡饮食模板2：反流性食管炎1.主观资料：反酸、烧心半月半月前吃红薯后出现反酸，胃部烧心感，反酸以夜间明显，自服“法莫替丁片”症状缓解不明显。遂来诊。2

2、.客观资料：PE：BP100/70mmhg,心肺听诊无异常。剑突下压痛，腹平软，余无异常。辅检：2015年胃镜：浅表性胃炎反流性食管炎3.评估：浅表性胃炎反流性食管炎4.处置计划：1.奥美拉唑胶囊口服1粒/3次胃达喜咀嚼片嚼服2片/3次枸橼酸莫沙比利片口服1片/3次2.清淡饮食。处置计划：1.5%葡萄糖注射液250ml+奥美拉唑针40mg静滴×3天0.2%左氧氟沙星针200ml静滴×3天2.清淡饮食此文档仅供学习与交流此文档收集于网络，如有侵权，请联系网站删除模板3：急性肠炎1.主观资料：腹痛、腹泻1天于昨日因食用不洁饮食后出现腹痛，以脐周为主，伴腹泻，大便呈稀糊状，一日三次，量少，无

3、恶心乏力等不适，遂来就诊。2.客观资料：PE:T36.6℃，BP110/70mmhg,咽无充血，扁桃体无肿大。心肺听诊无异常，腹平软，脐周有压痛，肠鸣音活跃。3.评估：急性肠炎4.处置计划：1.抗感染、解疗。胃U胶囊口服1片/3次肠炎宁胶囊口服1粒/3次蒙脱石散口服1包/3次2.清淡饮食，少量多餐。模板4：胃、十二指肠溃疡1.主观资料：反复上腹部隐痛3年，加重半月。患者自2012年开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不洁所致，伴反酸、嗳气、纳差，饭后可缓解，近期加重，进食后不缓解。2.客观资料：PE:BP120/80mmHg，上腹正中轻压痛，未触及包块，腹平软。太和胃镜：胃、十二指肠溃

4、疡3.评估：胃、十二指肠溃疡4.处置计划：1.泮托拉唑肠溶片口服1片/3次2.胃达喜片嚼服2片/3次3.莫沙必利片口服1片/3次此文档仅供学习与交流此文档收集于网络，如有侵权，请联系网站删除模板5：十二指肠溃疡1.主观资料：上腹痛10天。患者于10天渐起上腹部痛，痛疼呈周期性、节律性发作，伴反酸和上腹部烧心感。2.客观资料：PE：BP120/80mmhg,心肺听诊无异常。上腹部轻压痛，余无异常。辅检：外院胃镜：十二指肠溃疡3.评估：十二指肠溃疡4.处置计划：1.奥美拉唑胶囊口服1粒/3次胃达喜咀嚼片嚼服2片/3次枸橼酸莫沙比利片口服1片/3次2.清淡饮食。处置计划：1.5%葡萄糖注射液

5、250ml+奥美拉唑针40mg静滴×3天0.2%左氧氟沙星针200ml静滴×3天2.清淡饮食模板6：慢性胃炎1.主观资料：上腹痛半月患者半月前出现上腹痛，以剑突下为主，伴有灼热，反酸，无恶心呕吐。既往有慢性胃炎病史10年。2.客观资料：PE：BP100/70mmhg,心肺听诊无异常。剑突下压痛，腹平软，余无异常。辅检：2010年胃镜：浅表性胃炎伴糜烂3.评估：慢性胃炎4.处置计划：1.兰索拉唑胶囊口服1粒/3次胃达喜咀嚼片嚼服2片/3次胃U胶囊口服1片/3次2.清淡饮食。处置计划：1.胃康灵胶囊口服1粒/3次元和正胃片口服2片/3次吗丁啉片口服1片/3次2.清淡饮食。此文档仅供学习与交

6、流此文档收集于网络，如有侵权，请联系网站删除处置计划：1.5%葡萄糖注射液250ml+泮托拉唑针40mg静滴×3天0.2%左氧氟沙星针200ml静滴×3天2.清淡饮食。模板7:急性呼吸道感染1.主观资料：咳嗽咳痰3天患者于3天前受凉后咳嗽、有痰，痰呈白色，夜间咳嗽明显。无发热、无头痛、无盗汗。自服“咳必清”效果欠佳，今来诊。2.客观资料：查体：T36.5℃，BP120/80mmHg，咽充血，扁桃体无肿大。心肺听诊无异常。3.评估：急性呼吸道感染4.处置计划：1.5%葡萄糖250ml+头孢哌酮钠3.0g静滴氨溴索注射液100ml静滴2.注意保暖。模板8：急性上呼吸道感染1.主观资料：发热

7、,乏力半天.患者因受凉后感发热，全身无力半天。偶有头痛，感周身酸痛，无咽喉肿痛及咳嗽。遂來诊。2.客观资料：查体：T38.9℃，BP120/80mmHg，咽充血明显，扁桃体I度肿大，心肺听诊无异常。3.评估：急性上呼吸道感染4.处置计划：1.四季感冒片4片口服一日三次抗病毒口服液10ml口服一日三次2.建议多喝水。模板9：急性上呼吸道感染此文档仅供学习与交流此文档收集于网络，如有侵权，请联系网站删除1.主观资料：发热、头痛1天。患者于1天前始发