原发性高血压鉴别诊断

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1、原发性高血压的鉴别诊断在确诊高血压之前应排除各种类型的继发性高血压，因为有些继发性高血压的病因可以消除，其原发疾病治愈后，血压即可恢复正常。查得资料继发性高血压的病因可分以下6大类：成人高血压中约5%~10%可查出高血压的具体原因。通过临床病史，体格检查和常规实验室检查可对继发性高血压进行简单筛查。以下线索提示有继发性高血压可能：⑴严重或顽固性高血压；⑵年轻时发病；⑶原来控制良好的高血压突然恶化；⑷突然发病；⑸合并周围血管病的高血压;（6）症状、体征或实验室检查有怀疑线索；对这种病人要进行全面详尽的筛选检查：问诊提示继发性高血压的家族史及临床病

2、史指征①肾脏疾病家族史（多囊肾）②肾脏疾病、尿路感染、血尿、滥用止痛药（肾实质性疾病）③药物：口服避孕药、甘草、生胃酮、滴鼻药、可卡因、安非他明、类固醇、非甾体类抗炎药、促红细胞生长素、环孢菌素④阵发性出汗、头痛、焦虑、心悸（嗜铬细胞瘤）⑤阵发性肌无力和痉挛（醛固酮增多症）体格检查提示继发性高血压的体征：视诊有无Cushing面容、神经纤维瘤性皮肤斑（嗜铬细胞瘤）、甲状腺功能亢进性突眼征、下肢水肿；听诊颈动脉、胸主动脉（主动脉缩窄或主动脉病）、腹部动脉及股动脉有无杂音（肾血管性高血压）；触诊甲状腺触诊，全面的心肺检查，检查腹部有无肾脏增大、肿块

3、（多囊肾），四肢动脉搏动，神经系统检查。实验室检查项目常规检查：①血生化（钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐）②全血细胞计数，血红蛋白和血细胞比容③尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）④心电图⑤糖尿病和慢性肾病患者应每年至少查一次尿蛋白。推荐检查项目：超声心动图、颈动脉和股动脉超声、餐后血糖（当空腹血糖≥6.1mmol/l或110mg/dl时测量）、C反应蛋白（高敏感）、微量白蛋白尿（糖尿病患者必查项目）、尿蛋白定量（若纤维素试纸检查为阳性者检查此项目）、眼底检查和胸片。对疑及继发性高血压者，

4、根据需要分别进行以下检查：血浆肾素活性、血及尿醛固酮、血及尿儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或MRI，睡眠呼吸监测（睡眠呼吸暂停综合症）。以下对常见的几种重要疾病的鉴别进行分述1.肾实质病变：（以慢性肾小球肾炎最为常见，其它包括结构性肾病和梗阻性肾病等。）症状急性肾炎：青少年多见，急性起病，有链球菌感染史。发热、血尿、浮肿。慢性肾炎：反复浮肿、明显贫血、蛋白尿出现早而血压↑相对轻，眼底病变不明显。糖尿病肾病：明显蛋白尿及肾功能不全时血压↑。体征体检时双侧上腹部如触及块状物，应疑为多囊肾。检查尿常规检查和尿沉渣细胞计数；腹部超声检查；测尿

5、蛋白、红细胞和白细胞及血肌酐浓度等，有助于了解肾小球及肾小管功能。肾穿刺病理检查有助于诊断慢性肾小球肾炎；多次尿细菌培养和静脉肾盂造影对诊断慢性肾盂肾炎有价值。糖尿病肾病者均有多年糖尿病病史。2.肾血管性高血压：肾动脉狭窄单或双侧。先天、炎症性或动脉粥样硬化。症状血压高，治疗效果差。DBP中、重度↑。体征上腹或背部肋脊角处可闻及向单侧传导的血管杂音，但不常见。检查高肾素、低血钾；肾动脉造影可确诊；肾动脉彩色多普勒超声检查，是敏感和特异性很高的无创筛查手段；超声肾动脉检查，增强螺旋CT，磁共振血管造影，数字减影，有助于诊断。治疗：手术、PTRA、

6、药物—钙抗剂，ACEI不用。3．嗜铬细胞瘤：少见的继发性高血压90％的嗜铬细胞瘤位于肾上腺髓质，右侧多于左侧。肾上腺髓质或交感N节和嗜铬细胞分泌过多的儿茶酚胺。症状阵发或持续性血压↑、波动明显、伴心动速度、头痛、出汗、苍白或高代谢表现。年轻人难以控制的高血压，应注意与本病相鉴别。检查测血、尿儿茶酚胺及代谢产物VMA、酚妥拉明试验、胰高糖素激发试验、可乐宁抑制试验、灭吐灵试验等药物试验有助于作出诊断；超声、核素、CT、磁共振检查可作出定位诊断。治疗：大多良性、手术可切除。4．原发性醛固酮增多症：　　肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致。症状①轻

7、至中度高血压；②多尿尤其夜尿增多、口渴、尿比重下降、碱性尿和蛋白尿；③发作性肌无力或瘫痪、肌痛、搐搦或手足麻木感等。凡高血压者合并上述3项临床表现，并有低钾血症、高血钠性碱中毒而无其他原因可解释的，应考虑本病之可能。检查：检测血钾水平作为筛查方法。停用影响肾素的药物（如β-阻滞剂、ACEI等）后，血浆肾素活性显著低下（<1ng/ml/h），且血浆醛固酮水平明显增高提示该病。血浆醛固酮（ng/dl）与血浆肾素活性（ng/ml/小时）比值大于50，高度提示原发性醛固酮增多症。CT/MRI检查有助于确定是腺瘤或增生一定不要忘记超声。治疗：腺瘤、癌-手

8、术，增生—手术+药物。5。库欣综合征：肾上腺皮质肿瘤或增生分泌过多糖皮质激素所致。症状　高血压、向心性肥胖。有向心性肥胖、满月脸、多血质外貌、宽大皮肤