护理文书的简化书写与管理规范

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1、护理文书的简化书写与管理规范主讲人：范艺缤（川北医学院）卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知精神为切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务，密切护患关系，提高护理质量，决定在医疗机构推行表格式护理文书。护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。一、护理文件书写基本要求（一）护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。（二）因

2、抢救急危重症未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。（三）护理文件应当版面整洁，书写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确。一、护理文件书写基本要求（四）各项栏目应逐项填写完整，并由相应护士注明日期并签全名。签名要清晰、可辨，盖章无效。未注册护士、实习学生不能单独签名，书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，签名格式为：注册护士/未注册护士。（五）书写过程中如需要修改时，应当用同色笔双线横行划在需修改的原记录上，以保证原记录清晰可辨，就近写上修改后的记录

3、并签名，不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。（六）入院（转入）时间、出院时间、手术（分娩）时间、死亡时间等，在各种护理文件上的描述都应一致。二、体温单书写要求及内容一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。三、一般项目栏包括日期、住院天数、手术后天数等。（一）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－

4、03－26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。（三）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。二、体温书写要求及内容（1）40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”

5、的方式表述。（2）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。（3）体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。（4）如患者不在病房或请假，应在本班时间段内补测（按实测时间记录:病人请假或因故离院，需经主管医生同意并签劝阻‘患者外出告知书’记录外出原因和时间，在离院和来院时各测一次体温,在实测时间对应点记录），若患者整天不在，确实无法补测者，则在体温单35度以下用蓝笔注明“患者不在”。病人拒测体温，注明“拒测”，任何异常高或低的体温,应重复测试,待肯定无误后记入,并

6、需立即报告护士长或医生.注意实事求是，切忌弄虚作假体温曲线的绘制1．体温符号：口腔温度以●表示，腋下温度以×表示，直肠温度以○表示。相邻的体温用蓝线相连，如在同一平行线上不连线。请假、外出、拒测病人的体温、脉搏、呼吸前后不连线。2．测量体温的频率：一般新入院病人每日测量2次（8：00和14：00），连测3天，如果3天内体温均正常，则改为每日1次（14：00），直至出院；发热体温在37.5℃～38.5℃之间者每日测量4次；体温＞38.5℃者每日测量6次，连续3天体温正常后改为每日1次。手术病人术前一日和术日晨8时要测量

7、体温，术后按护理级别的要求执行。体温曲线的绘制3．物理降温半小时后，测量的体温用○表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并以红虚线与物理降温前的体温相连，下次体温应与降温前的体温相连。若降温后体温无改变，则在原体温符号外划一○；若降温后体温不降反而上升，则将其画在两格之间的线上，下一次体温与上升体温相连；若病人高热经多次物理降温，应将体温变化情况记录于护理记录单上。脉搏、心率曲线的绘制1．脉搏用●表示，相邻的脉搏用红线相连，如在同一平行线上不连线。2．脉搏与体温相重叠时，先划体温符号，再用红笔在其外划○表示。3．脉搏

8、短绌时，心率以○表示，相邻的心率用红线相连，在脉搏与心率两曲线之间用红笔斜行划线填满。4．使用心脏起博器的病人，心率应以红“H”表示，相邻两次心率用红线相连。新版体温单不再绘制呼吸曲线，而是直接在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。每日记录呼吸2次以上二、体温单书写要求及内容（五）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身