护理文书书写规范与管理规定

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1、护理文书书写规范与管理规定一、护理文书管理制度1、护理文书是医疗文件中一个重要的组成部分，护士需要填写、书写的护理文书包括：患者入院首次护理记录及出院指导单、体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录等。2、归档护理文书包括患者入院首次护理记录及出院指导单、体温单、医嘱单（含长期医嘱单及临时医嘱单）、手术清点记录、护理记录、快速血糖监测表等单项监测记录。3、非归档护理文书包括护士每次执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，经执行护士签名后，由医疗机构保存管理。病室护理交班志属于非归档护理文书，是值班护士对本病区患者

2、动态、需要交接的事宜及患者的病情交班的索引，交班志上涉及患者病情变化及危重患者的内容应在护理记录单上有较详细记录。4、护理文书必须保持整洁，各种记录单应按住院病历排列顺序排列，定位存放，不得撕毁、拆散、涂改或遗失。5、各病室有专人负责护理文书质量控制，随时抽查在架病历，每份病历有终末质控。6、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单属于患者复印或复制资料范围，需复印或复制上述护理文书时，按医院相关规定执行。7、患者出院或死亡后，护理文书按出院病历排列顺序整理，有病案室统一保管。8、印有我院标志的

3、护理文书表格，只限于本院使用，不得转卖、转让和出售，其他医疗机构不得冒用。住院病历排列顺序：1、体温单2、长期医嘱单3、临时医嘱单4、入院记录或再入院记录、接收记录5、诊疗计划6、完整入院记录7、病程记录含转科记录、术后病志（按日期先后顺序）8、手术患者记录按下列顺序排列：（1）手术同意书（2）输血同意书（3）麻醉同意书（4）术前讨论记录（5）麻醉前访视记录（6）麻醉记录（7）手术安全核查表（8）手术用物清点记录（9）手术记录（10）产科：产时、产后记录（11）麻醉术后访视记录9、教授查房记录、大会诊、疑难病例

4、讨论记录10、会诊单11、体大常规报告单12、血液生化报告粘贴单（按先后顺序排列呈叠瓦式粘贴）13、各种特殊检查及报告单（X线、B超、CT、ECG、内鏡等）14、各种告知书、各类申请书、同意书等15、入院告知书16、患者入院首次护理记录及出院指导记录单17、护理记录单18、主要病案首页19、上次住院病历及外院病历20、住院证及门诊病历出院病历排列顺序：1・住院病案首页2、住院病历医疗缺陷登记表3、住院证4、出院或死亡记录（死亡记录讨论）5、入院记录或再入院记录、接收记录6、诊疗计划7、完整入院记录8、病程记录含

5、转科记录、术后病志（按日期先后顺序）9、手术有关记录按下列顺序排列：①手术同意书、术前谈话②输血同意书③麻醉同意书④术前谈论记录⑤麻醉前访视记录⑥麻醉记录⑦手术安全核查记录⑧手术用物清点记录⑨手术记录⑩产科：产时、产后记录⑪麻醉术后访视记录10、教授查房记录、大会诊、疑难病例讨论记录11、会诊单12、抗菌药物审批表、签字单13、高值耗材审批表14、快速血糖监测表15、体大常规报告单16、血液生化报告粘贴单（按先后顺序排列呈叠瓦式粘贴）17、各种特殊检查、特殊治疗报告单（X线、B超、CT、ECG、内鏡等）18、输

6、血协议书、输血记录单、医保自费药签字单审批单19、各种告知书、各类申请书、同意书等20、病危通知单、入院谈话记录单、医疗服务承诺书21、入院告知书、入院首次记录22、护理记录23、长期医嘱单24、临时医嘱单25、体温单26、上次住院病历27、死亡患者门诊病历二、护理文书书写基本要求1、护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2、护理文书由注册护士书写，也可以由实习护士、试用期护士书写，但应有本科室注册护士审阅

7、并签名。进修护士经医疗机构确认其具备胜任本科室工作实际能力后可以书写护理记录。3、护理文书应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写。电子病历应当按规定的内容录入并及时打印。打印的记录应符合病历保存要求。4、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正，注明修改时间并签全名，保留原记录清晰可辨。不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的字迹。5、护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称

8、等可以使用外文。使用阿拉伯数字书写日期（公历）和时间（北京时间），采用24小时制记录。计量单位采用中华人民共和国法定计量单位。6、护理文书书写应当按照规定的内容书写，必须签全名。每种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码。页码设置于各表格底部居中。7、因抢救患者未能及时书写护理记录时，当事护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。8、对需取得患者书面同意方可进行的