简化护理文书书写要点课件.ppt

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1、背景卫生部在2010年《关于在医疗机构推行表格式护理文书》一文中指出:“为切实减轻临床护士书写护理文书的负担,使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务,密切护患关系,提高护理质量”。卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知 (卫办医政发(2010)13号(五)完善临床护理质量管理,持续改进质量14、取消不必要的护理文件书写,简化护理文书,鼓励医院结合实际,采用表格化护理文书,临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知(卫医政发(2010)11号简化表格式护士需要填写

2、或书写的护理文书包括:体温单日、医嘱单、病程记录中的手术安全核查记录、手术清点记录和病危、病重患者护理记录除了病重、病危病人其他都不用写了?非病危、病重患者的以下情况 要记录吗?特殊主诉、特殊情况手术病人回病房的时间,麻醉后的护理观察记录特殊治疗,用药后效果观察医嘱要观察项目病情变化……不记录护士心里不踏实!护理记录范围应包括下列情况1、对于一般病人当病情不稳定,病情随时发生变化时,护士应密切观察作好记录;2、进行特殊侵入性的护理技术,操作者对评估、告知及效果等情况进行记录;3、外科手术后、一级护理病人病情不稳定者、特殊病人,如新生儿、老年高危病

3、人等,责任护士应做好病情观察和护理措施,并作记录;护理记录范围应包括下列情况4、病人接受特殊药物或其他治疗,需要连续密切观察治疗效果应准确记录;5、进行特殊检查后观察和护理措施需要作好记录以保证安全护理。6、对不遵医行为在护理记录中给以记录7、医嘱需要观察的情况。护理记录范围应包括下列情况同时,护理记录应与医生的记录互为补充,突出描述生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施等。记录原则准确真实及时客观完整GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObst

4、ructivePulmonaryDisease(Revised2011)规范记录内容看到的闻到的听到的测到的做到的举例如医嘱开出“5%葡萄糖250ml+硝普钠50mg,10~20ml/h,静脉点滴”,护理记录内容则应重点记录监测到的病人血压,并根据血压调节滴速,输注过程避光,4~6h更换药物液体等;如病人生化检查结果显示低钾,护士则应观察并记录病人有无四肢麻木、无力、腹胀、便秘、恶心、纳差以及心率改变等;如果病人不能站立行走,应记录是否给予防跌倒措施等等。录。哪些记录可以简化?一是:一般患者的护理记录。如专项护理记录单;二是:医嘱的执行记录。三是

5、:教学、质控的记录。如交接记录单、护理措施(翻身、压疮、跌倒评估等)执行记录单、巡视单等。焦点问题1:首次护理记录单“首次护理记录单”实际就是护理评估单和患者入院后首次记录的整合,是管床护士对病人首次的全面评估和了解。评估的目的是为了提供更加科学、有效的护理,也是为了提供恰当的、适度的护理。不能单纯地将“首次护理记录单”理解为护理记录,它更主要还是一个评估工具.护士只有通过选择正确的评估工具和方法,客观,系统进行护理评估,才能前瞻地发现患者基础护理,专科护理和安全等方面的问题。(设计非常科学,给年轻护士提供一个很好工具)中华人民共和国卫生部《医院

6、实施优质护理服务工作标准(试行)》(七)护患关系和谐1、责任护士熟悉自己负责患者的病情、观察重点、治疗要点、饮食和营养状况、身体自理能力等情况,并能够及时与医师沟通。(护士如果不评估病人,如何明白自己在照顾一个什么样的病人?)卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知(卫医政发(2010)11号)第二十二条病程记录的要求和内容(二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间

7、、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察,护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。焦点问题2:专科护理单卫生部在2010年《关于在医疗机构推行表格式护理文书》一文中指出:“护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写,以简化,实用为原则”两种方式来体现专科护理特点:1.在护理记录单,专科及专科护理项目通过表头的“空格”来表达,大部分的专科问题都可以以这种形式表达。2对特殊的,比较严重的护理问题的评估,预防及干预,护士可选用“专科护理单”焦点问题4:专科护理单有专科护理需要的病人,为了降低护理风险,各医院可根据情况选用专科护理单的合

8、理使用,可降低护理风险,提高工作效率,应该是受欢迎的。推荐焦点问题4:专科护理单如果认为专科护理单的使用,增加了护士的书写压力,那就是你

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