中医药治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变

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中医药治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变2007年10月第45卷第l7期中医药治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变张志刚(河南省固始县中医院眼科,河南固始465200)【关键词】视网膜;脉络膜;中医药【中图分类号】R774.1【文献标识码】A【文章编号】1673—9701(2007)17—65—02中心性浆液性脉络膜视网膜病变属祖国医学内障眼病水轮视瞻有色范畴,《证治准绳?杂病?七窍~-j)t1日:"视瞻有色证,非若萤星,云雾二证之细点长条也,乃目凡视物有大片甚则通行(有色阴影)……"本病多见于2O～45岁的青壮年男性,多为单眼发病,但亦有双眼先后发病者,易复发[2I.2004年6月～2005年6月笔者采用中医药辨证治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变42例,疗效满意,现报道如下.1材料与方法1.1一般资料本组共观察42例,均为我院眼科门诊患者,其中男性35例,女性7例;年龄最小者18岁,最大者59岁;平均年龄37.5岁.1.2辨证分型翻中医辨证:水湿上泛证2O例,痰湿化热证12例,肝肾不足证1O例.1.3治疗方法1.3.1水湿上泛证症见视物模糊,眼前出现有色阴影,视物变小或变形,眼底可见视网膜反光,晕轮明显,黄斑水肿,中心凹光 反射减弱或消失;胸闷,纳呆呕恶,大便稀溏;舌苔滑腻,脉濡或滑.治拟:利水渗湿.方药:四苓散加减.黄斑区水肿明显者,宜加车前子,琥珀末以利水化痰;纳呆便溏者,加莲子仁,薏苡仁以健脾除湿.1.3.2痰湿化热证症见视物模糊,眼前棕黄色阴影,视物变小或变形,眼底可见黄斑水肿及黄白色渗出;脘腹痞满,纳呆呕恶,小便短赤;舌红苔黄腻,脉濡数.治拟舒肝解郁,健脾利湿.方药:三仁汤加减.黄斑区黄白色点状渗出较多者,可加丹参,郁金,山楂以理气化瘀;脘腹痞满者,宜加鸡内金,莱菔子以消食散结;小便短赤者,加车前草,泽泻,黄柏以助清热利湿.1.3.3肝肾不足证症见视物模糊,眼前可见暗灰色阴影,视物变小或变形,眼底可见黄斑区色素紊乱,少许黄白色渗出,中心凹光反射减弱;可兼见头晕耳鸣,梦多滑遗,腰膝酸软;舌红少苔,脉细.治拟滋补肝肾,和血明目.方药:四物五子丸加减.黄斑区渗出较多,色素紊乱者,加山楂,昆布,海藻以软坚散结.1.4疗效标准嘲治愈:自觉症状消失,视力基本恢复,黄斑区水肿渗出,完全吸收或遗留少许色素紊乱,中心区反光出现;好转:自觉症状减轻,视力部分恢复,黄斑区水肿消退,陈旧性渗出斑,中心区反光弥散;无效:自觉症状无改善,视力无增进,黄斑区水肿,渗出未吸收,中心区反光未见..中医中药?2结果水湿上泛证2O例,治愈18例,好转2例;痰湿化热证12例,治愈9例,好转2例,无效1例;肝肾不足证1O例,治愈8例,好转1例,无效1例;总有效率98.2%.42例患者全部跟踪随访达2年以上,2例无效属服药未坚持.3讨论 《证治准绳?杂病?七窍门》Ⅲ认为本病病因病机为:"……当因其色而别其证以治之,若见青,绿,蓝,碧之色乃肝肾不足之病,由阴虚血少,精液衰耗,胆汁不足,气弱而散,……若见黄赤者,乃火土络有伤也,……"肝肾不足,气少血弱.根据中医眼科五轮辨证,该病病在水轮,传统多认为该病内应于肾和膀胱,其发病多责之于肾,膀胱,实则该病涉及脏腑经络颇多,病变时除与上述脏腑有关外,与其他脏腑功能失调及邪气侵袭也密切相关.肝,脾,肾不足,精血亏虚,目失所养,精血失用导致视物昏嚎,变形,变色,肝失疏泄,脾失健运,肾失蒸化,湿邪壅滞,上泛于目,脉络瘀滞,导致黄斑部水肿渗出,治疗时以内治为主,标本兼顾,以滋肾补肝健脾固其本,利湿消瘀治其标.水湿上泛证,治拟利水渗湿,方选四苓散"君泽泻之咸寒,咸走水府,寒胜热邪,佐二苓之淡渗,通调水道,下输膀胱,并泻水热也,用白术之燥湿,健脾助土,为之堤防以制水也".本方重用泽泻为君,取其甘淡性寒.直达膀胱,利水渗湿,臣以茯苓,猪苓之淡渗,增强利水蠲饮之功,加白术健脾气而运化水湿.功专渗湿利水,随证加味.痰湿化热证:饮食不节或思虑过甚,内伤于脾,脾不健运,湿聚为痰,郁遏化热,上扰清窍,治拟舒肝解郁,健脾利湿,方选三仁汤,方中以杏仁宣利上焦肺气,盖肺主一身之气,气化则湿亦化,白蔻仁芳香化湿,行气宽中,薏苡仁甘淡性寒,渗利湿热而健脾,加入滑石,通草,竹叶甘寒淡渗,增强利湿清热之功,以半夏,厚朴行气化湿,散结除痞,诸药相合,三仁相伍,宣上畅中渗下,使气畅湿行,脾气健旺,三焦通畅.肝肾不足证:肝肾亏虚,精血不足,目失濡养,治拟滋补肝肾,和血明目,方选四物五子丸加减,病属血虚,以熟地补血为主,川I芎人血分理血中之气,芍药敛阴养血,补血而不滞血,行血而不破血,补中有散,散中有收.补血者当求之肝肾,地黄人肾,壮水补阴,白芍人肝,敛阴益血,又恐地,芍传阴之性无温养流动之机,故必加以当归,川芎辛香温润,能养血而行血中之气者以流动之.然当归,川芎有走窜行散之性,故方巾 用量酌减,方中选用地肤子,苦寒降泄,清利下焦湿热,枸杞子,(下转第77页)CHINAMODEFINDOCTOFI中国现代医生652007年1O月第45卷第17期芬太尼可以缩短布比卡因,罗哌卡因硬膜外阻滞的起效时间,但也有研究认为卡波卡因硬膜外阻滞的起效时间并不因加入芬太尼而发生变化㈣.尽管动物实验中表明,在脊髓水平上罗哌卡因与阿片类药物有协同作用,但在临床实践中却有待进一步证实[41.本研究结果显示0.75%罗哌卡因中加入布托啡诺0.25mg,可以使腰部硬膜外阻滞麻醉的起效时间缩短,感觉阻滞平面升高,感觉阻滞持续时间明显延长,并且对运动阻滞恢复无影响.说明局麻药和阿片类药物之间可能确实存在一定的协同增效作用.从理论上讲,这可能是由于局麻药和阿片类药物通过分别抑制不同的离子通道所致,也有研究认为阿片类药物具有一定的局麻药作用,有一项报道单纯芬太尼用于骶丛可以产生感觉阻滞效果,而这与阿片受体无关.还有的研究表明,局麻药可以改变脊髓水平阿片受体的构象,使之更易与阿片类药物结合从而加强其抑制作用[53.在我们的观察中还发现加入布托啡诺0.25mg,与以前报道的加入芬太尼100g对0.75%罗哌卡因硬膜外感觉阻滞的起效时间的影响接近但比加入舒芬太尼2Og对缩短0.75%罗哌卡因硬膜外感觉阻滞的起效时间的作用要弱[71.这可能是由于舒芬太尼对U受体的亲和力更强,脂溶性也更高,而阿片类药物的药效就取决于其与受体的亲和力和达到受体部位的能力,理论上脂溶性高的药物更容易通过硬膜或神经束膜进入脑脊液,从而起效更快.但同时我们还注意到布托啡诺对感觉阻滞的持续时间的延长作用却要明显的多,这可能是由于布托啡诺对u阿片受体具有激动一拮抗双向作用,而对K阿片受体仅具有激动作 用有关,或许对不同受体的双重作用延长了它的中枢镇痛作用时间.我们观察的结果与另一项同样作为阿片受体激动拮抗剂的丁丙诺啡对罗哌卡因硬膜外阻滞起效时间的影响的研究结?临床麻醉.果是一_致的,遗憾的是该报道没有观察药物对感觉阻滞持续时间的影响,否则也可以作为比较的依据.总之,在腰部硬膜外阻滞麻醉中布托啡诺0.25mg混合O.75%罗哌卡因15mL的麻醉效能要优于单纯应用罗哌卡因.【参考文献】[1】肖金辉.不同浓度的罗哌卡因用于分娩镇痛的临床观察叨.中国现代医生.2007.45(6):11-12.[21KasabaT,YoshikawaG,SeguchiT,eta1.Epiduralfentanylimpmv~theonsetandspreadofepiduralmepivacaineanMgesia[~.CanJAnaesth,1996.43(12):1211-1215.[3】JohnsonC,RansilBJ,OriolN.Comparisonofonsettimebetween0.5%bupivacaineand3%2-chloroprecainewithandwithout75microgramsfentanyl叨.RegAnesth,1991,16(4):228—231.【4】LeightonBLArkooshVA,H,~agleS,eta1.Thedermatomalspreadofepiduralbupivacainewithandwithoutpriorintrathecalsufentanil册.AnesthAnalg,1996,83f3):526-529.【5】CampbellDC,CamannWR,DattaS,eta1.Theadditionofbupivacainetointrathecalsufentanilforlaboranalgesia叨.AnesthAnalg,1995,81(2):3O5—309.[61于泳浩,闫东来,陈亚军.芬太尼缩短硬膜外罗哌卡因起效时间的临床观察阴.中华麻醉学杂志,2002,22(9):571—572.【71郑红,张庆,夏智群,等.妇科手术病人罗哌卡因混合舒芬太尼硬膜外麻醉的效果叨.中华麻醉学杂志,2005,25(3):232—233.[8】于泳浩,闫东来,陈亚军,等.丁丙诺啡对罗哌卡因硬膜外阻滞起效时间 的影响叨.中华麻醉学杂志,2004,24(1):66—67.(收稿13期:2007—07—12)(上接第65页)车前子,菟丝子,覆盆子配伍熟地黄等益肾养肝,使精血上注而明目.对于痰湿化热,肝肾不足等证,眼底有明显荧光渗漏,且渗漏点位于视盘——黄斑纤维束外,离中心凹250m以外,病程3个月以上,仍见到荧光渗漏,并有持续存在的浆液性脱离者,亦可采用激光光凝.临证时辨证与辨病相结合,整体调节与对症处理相结合,对治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变,恢复视力,预防复发有较好效果.[参考文献】[1】王肯堂(明).证治准绳[M].上海:上海科学技术出版社,1959:372.[21曾庆华.中医眼科学[M】.北京:中国中医药出版社,2003:153.[3】国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京:南京大学出版社.1994:86.【41吴谦(清).医宗金鉴?删补名医方论[M].北京:人民卫生出版社,1957:79.(收稿13期:2007—09—12)(上接第162页)growthfactor-stimulatedcyclinD1expressioninmesangialcellsbyblockingAktmembr&netranslocation叨.MolPharmacol,2003,64f4):8l1—822.[25】RiceAB,Ingrain儿,BonnerJC.p38mitogen-activatedproteinkinaseregulatesgrowthfactor—inducedmitogenesisofratpulmonarymyofibmblasts阴.AmJRespirCellMolBio1.2002,27(6):759—765.[26】EganCG,WainwrightCL,WadsworthRM,eta1.PDGF—inducedsignalinginpmliferatinganddifferentiatedvascularsmoothmuscle:EffectsofalteredintracellularCa2+regulation[J].CardiovascRes,2005,67f21:308—316.[27】WatersCM,ConnellMC,PyneS,eta1.C-Srcisinvolvedinregulating signaltransmissionfromPDGFbetareceptor—GPCRs)complexesinmammaliancells叨.CellSignal,2005,17(2):263—277.[28】MatsumotoT,YokoteK,TamuraK,eta1.Platelet—derivedgrowthfactoractivatesp38mitogen—'activatedproteinkinasethroughaRas—-dependentpathwaythatisimportantforactinreorganizationandcellmigration阴.JBiolChem,1999,274(2o1:13954-13960.(收稿13期:2(107—07—01)CHINAM0DERNDOCT0R中国现代医生77