高山中心小学留守孩子情况调查表

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1、高山中心小学留守孩子情况调查表班级：姓名：联系电话：一、父母外出情况（）1、父母都外出2、父亲外出3、母亲外出二、父母外出务工地点（）1、省内2、国内3、国外三、与父母电话、电脑联系情况（）1、经常通过电话、电脑进行联系2、偶尔通过电话、电脑进行联系3、很少联系四、父母回家探亲情况（）1、每月都回来2、每年回来一两次3、多年回来一两次五、你的父母文化（以高的统计）（）1、小学2、初中3、高中4、大专5、大学6、研究生六、你的家庭月平均收入（）1、500以下2、800-1200元3、1200-1600元4、

2、1600-2000元5、2000-3000元6、3000以上七、父母对自己关心询问（）1、总是关心2、经常关心3、偶尔关心4、不太关心八、父母能否为你提供学习上各种资料帮助（）1、总是提供帮助2、经常提供帮助3、偶尔提供帮助4、不能够帮助九、当你学习上碰到困难时，家长态度（）1、热情鼓励关心2、尚能鼓励3、偶尔关心一下4、不能关心八、家长能了解、关心你的心境与情绪（）1、总是关心2、经常关心3、偶尔关心4、不关心九、你对学习的态度（）1、态度端正，刻苦勤奋2、尚能努力勤奋3、表现一般4、态度不够端正，学习

3、不好十一、学习上碰到困难，你的态度（）1、努力克服并解决2、能克服最好，不能克服算了3、避开困难4、放弃十二、我今后在学业上发展的意向（）1、大学2、高中3、技校、职校4、没什么目标十三、对自己未来择业趋向（）1、普通工人2、技术职工3、工程技术干部4、企事业管理人员5、老板十四、我犯有错误时，父母态度（）1、耐心教育2、一般说教3、不管4、采取打的方式5、采取骂的方式十五、我心理苦闷时最想倾诉的是（）1、父母2、外公外婆或祖父母3、老师4、同学5、知心朋友十六、你能说出你最知心的长辈吗（讲二——三个）1

4、、2、3、十七、家庭外出打工后我的情绪状况（）1、没多大变化2、感到自卑失望，提不起精神情绪不好3、我在碰到什么事，情绪波动最大十八、父母不在身边后一段时间里我的睡眠状态（）1、正常2、半夜会醒，质量差3、会做恶梦十九、当别人家庭父母与子女一起活动时，你的心境（）1、无所谓2、想念离开的父母3、想念完整的家4、难受5、愤怒二十、父母的外出打工，常年不在家，你能否用简短的文字描述你的情感与希望父母怎么做？1、希望爹妈常回家2、希望爸妈常打电话回家3、希望常常能跟我沟通4、希望爸妈多关心我一点5、希望爸妈能多

5、理解我一点。