膝关节韧带损伤交叉韧带重建术microsoft word 文档

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1、入院记录姓名袁绪芳性别女年龄49岁婚况已婚住院号1140217国籍中国民族汉出生地河南省潢川县职业学生工作单位无身份证号413024196301240487家庭住址河南省潢川县城关镇南街后98号病史陈述者患者与病人关系本人发病节气立夏联系人刘永与病人关系丈夫联系电话13839783548第1次入院入院时间2011-5-2016:00病史采集时间2011-5-2016:00主诉：左侧膝关节伸屈活动不适7个月现病史：病人于2010年10月份左侧膝关节肿胀、疼痛不适，在当地医院按左侧膝关节滑膜炎保守治疗，现病人膝关节疼痛，伸屈活动受限，病人为求进一步治疗到我院就诊。门诊以“左侧内侧支持带断

2、裂”收住我科，发病来，精神良好，大小便正常，步入病房。既往史：平素体健，无高血压、糖尿病、肝炎、结核等传染病史，无中毒、输血、手术史，无药物食物过敏史。个人、婚育、（月经）、家族史：出生于原籍，无长期外地居住史，12岁初潮，月经周期27天，经期5～6天，末次月经2011年5月5日，经量适中。病人承诺及声明：以上信息由本人提供，如由此引发争议或与事实不符，不利后果本人自愿承担。病人或其授权人签名：年月日体格检查T（体温）：36.6℃P（心率）：76次/分R（呼吸）：19次/分BP（血压）：110/70mmHgHt（身高）：160cm（自述）Wt（体重）：41Kg神志清，精神好，表现正常

3、，面色红润，营养中等。体型适中，跛行步入病房，语声清晰，无咳嗽及特殊气味闻及。舌质淡红，苔薄白，舌底脉络正常，全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅正常无畸形，五官端正，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻、口无异常分泌物，颈软无抵抗。胸阔对称无畸形，两肺听诊呼吸音清，未闻及病理性呼吸音。心率齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾不肿大，肠鸣音正常。肾区无叩痛。脊柱生理弯曲存在，无明显压痛。双上肢正常，双下肢检查详见专科检查。神经系统检查见生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：左侧膝关节内侧有轻微的压疼，左侧膝关节外侧挤压试验左侧膝关节外翻约有150，

4、浮髌试验阴性。前抽屉、后抽屉试验阴性，左侧膝关节伸屈无力，不能伸屈活动，左侧股四头肌肌力4级,活动右侧膝关节时髌股关节面有明显的弹响，足趾血循、活动好。辅助检查：MRI（2011-5-15，河南潢川县人民医院，17283）：左侧外侧半月板后角变性，膝关节少量积液。初步诊断：中医诊断：1、左侧膝关节内侧副韧带断裂并膝关节外翻畸形2、左侧膝关节骨性关节炎肝肾不足，筋脉失养西医诊断：1、左侧膝关节内侧副韧带断裂并膝关节外翻畸形2、左侧膝关节骨性关节炎医师：河南省洛阳正骨医院病人知情同意权告知书尊敬的病人朋友：依照国务院令第351号的规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将病人的病情

5、、医疗措施、医疗风险等如实告知病人，及时解答其咨询；但是，应当避免对病人产生不利后果”；卫生部、国家中医药管理局《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》第十一条规定：“对按照有关规定需取得病人书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由病人本人签署同意书。病人不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；病人因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救病人，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。”为切实履行病人的知情同意权和实施保护性医疗措施，敬请你们根据自

6、己的实际情况，慎重考虑，选择确定作为病人病情、医疗措施、医疗风险等的被告知者，并签署各项医疗活动同意书。在下列知情选择书中只能选择一种方式并签字注明。……………………………………………………………………………………………………病人意见第一种选择：上述告知书内容本人已充分了解，经慎重考虑，我选择自己作为在河南省洛阳正骨医院治疗期间的病情、医疗措施、医疗风险等的被告知者，并签署各项医疗活动知情同意书。病人签名：年月日第二种选择：上述告知书内容本人已充分了解，为有利于本人的疾病诊治和康复，现授权行使本人在河南省洛阳正骨医院治疗期间的知情同意权和选择权。病人签名：年月日本人愿意接受病人的委托

7、，代其行使在河南省洛阳正骨医院治疗期间的知情同意权和选择权。被授权人签名：与病人的关系：年月日第三种选择：做为病人的合法监护人，上述告知书内容本人已充分了解，我选择自己作为病人在河南省洛阳正骨医院治疗期间的病情、医疗措施、医疗风险等的被告知者，并签署各项医疗活动知情同意书。病人监护人签名：与病人的关系：年月日河南省洛阳正骨医院住院计划（病情告知）书姓名：袁绪芳性别：女年龄：49岁科别：骨肿瘤床号：ID号：136222尊敬的病人：欢迎您来到我院进行诊疗，我们