膝关节镜下后交叉韧带重建术

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1、膝关节后交叉韧带损伤敖英芳北京大学第三医院运动医学研究1一、概述膝关节后交叉韧带(PCL)是保持膝关节稳定的重要结构之一，断裂后将会引起膝关节后向不稳及旋转不稳，从而影响膝关节功能，并导致一系列后遗病变，损害关节内其他结构，严重者可引起膝关节病废。以往由于对PCL的重要作用的研究、认识不够，伤后诊断较为困难，重建治疗又较为复杂，有关手术治疗的文献报告很少。2近年来，随着对PCL解剖、重要生物学特征及生理作用、伤后自然转归及对膝关节功能的影响，重建替代物的选择与重建韧带生物学转归研究的深入，对PCL损伤的认识有了新的发展，临床诊治水平有了近一步提高。目前，随着现代膝关节镜技术的发展完善，关

2、节镜下进行PCL重建已成为可能。3（一）PCL解剖与功能【解剖特点】下止点（起点）起于胫骨髁间后窝后部，约在关节面下0.5cm处，然后斜向内上方向走行，止于股骨内髁髁间侧面前内侧部—上止点（止点），附着部呈圆弧形，长约2.0cm。PCL分为前、后两束。前束位于外侧，在屈膝位时紧张；后束位于内侧，在伸膝位时紧张。PCL较粗大，粗细程度约是ACL的两倍，平均长为3.8cm，宽1.3cm。45【主要功能】PCL作为膝关节主要的稳定结构，在整个膝关节活动中起着运动轴心的作用。其主要作用为限制胫骨后稳，保证膝关节的后向稳定作用。同时可以限制胫骨过伸，并有一定程度的限制小腿内旋、内收、外展的作用。6正

3、常情况下，PCL完整，膝关节不会出现不稳。如果PCL断裂，膝关节失去以PCL为轴的旋转作用，除出现膝关节后向不稳外，亦可出现后侧旋转不稳。亦有人认为这不是单纯的膝关节不稳，而是膝关节脱位。（唯程度不同而以）7（二）损伤机制任何造成PCL受力的力均可引起PCL受伤。1．过伸伤：膝关节在过伸受伤中，PCL首先受累，常易造成PCL损伤，而ACL正常，但如果暴力过大，亦可引起ACL断裂，同时引起后关节囊严重损伤。过伸伤同时并有内收内旋损伤时可并发外侧副韧带损伤，过伸伤时的应力点位于胫骨上端前方，同时产生胫骨后移位应力，致使PCL损伤。82．前后移位损伤屈膝位时小腿（胫骨）受到由前向后的暴力作用，致

4、使PCL承受向后的损伤力，以致损伤。PCL伤可单独发生，合并伤多以外侧结构为多。根据我们的临床经验，合并侧方结构损伤时，暴力多较大，同时有旋转损伤。如果出现膝关节脱位，常引起PCL与ACL同时断裂。同时并发侧方韧带结构损伤。9（三）临床表现与诊断PCL损伤主要表现为膝关节功能性后向不稳及向侧方旋转不稳，以及由于膝关节不稳所继发膝关节内结构损害引起的症状。膝关节早期不稳可以在伤后不久很快就出现，是由于膝关节失去韧带后向稳定作用所致。膝关节后期不稳可以在伤后较长时间内出现。由于膝关节失去后向稳定结构，膝关节周围肌肉韧带的稳定作用失代偿共同所致。10临床诊断：病史：均有膝关节损伤史，伤后后向不稳

5、定查体：（1）稳继发膝关节内结构损害的体征（2）后抽屉试验（+）（3）后向旋转不稳检查（4）重力试验（胫骨因重力作用而下沉，致使胫骨上端明显凹陷，胫骨结节低下）1112X光检查：膝关节后抽屉侧位X光片可见胫骨明显后移核磁共振检查：PCL正常信号改变，增粗，断裂迂曲或消失等改变膝关节镜检查：表现为损伤的PCL张力明显减弱或吸收消失。急性损伤时可发现断端1314（四）治疗1、保守治疗2、手术治疗（1）适应症PCL损伤出现膝关节后向功能性不稳者（2）重建材料同ACL重建时的材料选择相同，自体材料、同种异体材料、人工韧带15二、膝关节镜下后交叉韧带重建术16临床资料一般资料时间：1999.1-20

6、01.12例数：31例（76例03-7）P22例，P+A8例，P+M1例陈旧伤28例，急性伤3例（5-10天）年龄：16-51（29）岁；性别：男22，女9膝别：左11，右20例损伤原因：运动伤7，车祸20，生活中意外伤417手术方法（一）B-T-B法重建方法1、切口入路（1）斜行切口（2）取腱切口＋内髁定位与钻骨道切口（3）单一取腱切口2、取B-T-B183、镜内操作：入路，处理合并伤，髁间及止点清理，定位与骨道制作，将移植物引入重建PCL4、移植物的固定：上骨块：嵌入法，挤压螺钉法，后固定法下骨块：细丝+门钉后固定法，挤压螺钉1920212223242526（二）半腱+股薄肌腱重建1、

7、关节内处理同前2、切口：胫骨结节旁内侧（纵、横、斜）3、取腱4、备腱273、上骨道的制做4、下骨道的制做5、移植物的引入6、移植物的引入28293031323334353637三、双股薄肌腱、半腱肌腱股骨双隧道重建后交叉韧带胫骨结节内侧1.5厘米做3厘米纵切口，暴露鹅足，分离股薄肌和半腱肌腱，并用取腱器取其全长。修剪肌腱至20厘米，返折后长度为10厘米。四股肌腱一端共同编织缝合，返折端股薄肌腱、半腱肌腱分别用Ethibo