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时间:2018-07-16
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1、第十九单元 阑尾炎一、急性阑尾炎 (一)阑尾的解剖与生理 1.阑尾解剖 (1)阑尾位于右髂窝部,外形呈蚯蚓状,长约6~8cm,直径O.6~0.8cm。阑尾起于盲肠根部,附着于盲肠后内侧壁,三条结肠带的会合点。因此,沿盲肠的三条结肠带向顶端追寻可找到阑尾根部。其体表投影约在脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处,称为麦氏(McBurney)点,是选择阑尾手术切口的标记点。 2.阑尾生理 1)阑尾粘膜由结肠上皮构成。粘膜上皮细胞能分泌少量粘液。 2)粘膜和粘膜下层中含有丰富的淋巴组织。阑尾是一个淋巴器官,参与B淋巴细胞的产生和成熟。阑尾的淋巴组织在出生后就开始出现,12~20
2、岁时达高峰期,有200多个淋巴滤泡。以后逐渐减少,30岁后滤泡明显减少,60岁后完全消失。切除成人的阑尾,无损于机体的免疫功能。 3)阑尾粘膜的深部有嗜银细胞,是发生阑尾类癌的组织学基础。 急性阑尾炎 4)病因 (1)阑尾腔阻塞:是最常见的病因。约60%的病人是由于淋巴滤泡的增生引起,多见于年轻人。约35%的病人是由于粪石阻塞引起。另外少数是由于异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、结肠肿瘤等引起。阑尾腔细,开口小,卷曲都是造成阑尾腔易于阻塞的因素。阑尾腔阻塞后阑尾粘膜继续分泌粘液,腔内压力上升,血运发生障碍,使阑尾炎症加剧。(2)细菌入侵: 临床表现——症状
3、1.腹痛:多起于上腹部或脐周,为持续性钝痛,可有阵发性加剧;数小时后(6-8小时),腹痛转移并固定在右下腹,70%~80%急性阑尾炎具有这种典型的转移性腹痛的特点。 盲肠后位在右侧腰部,盆腔位阑尾炎疼痛在耻骨上区,高位阑尾炎在右上腹部。 单纯性阑尾炎表现为轻度腹痛或隐痛;化脓性阑尾炎呈阵发性胀痛和剧痛;坏疽性阑尾炎呈持续性剧烈腹痛;穿孔性阑尾炎因阑尾腔压力骤降,腹痛可暂时减轻,但不久腹痛又会加重。 2.胃肠道症状:恶心、呕吐常很早发生,但程度较轻;盆位阑尾炎时炎症刺激直肠和膀胱,可引起里急后重和排尿疼痛症状;弥漫性腹膜炎时可致麻痹性肠梗阻。 3.全身症状:早期乏力、头痛、
4、发热等。急性单纯性阑尾炎,体温一般在37.5~38℃,化脓性阑尾炎体温可达38.5~39℃,坏疽穿孔性阑尾炎时体温可高达39~40℃。炎症加重时可有出汗、口渴、脉速、发热等全身感染中毒症状。腹膜炎时可出现畏寒、高热。如发生门静脉炎可出现黄疸。 临床表现——体征 1.右下腹压痛:是急性阑尾炎最常见的重要体征。压痛点一般是在麦氏点,可随阑尾位置的变化而改变,但压痛点固定。阑尾炎症渗出时,压痛的范围扩大。阑尾穿孔时,腹痛和压痛的范围可波及全腹,但仍以麦氏点压痛最明显。另外还有结肠充气试验、腰大肌试验和闭孔内肌试验。 2.腹膜刺激征:壁层腹膜受炎症刺激时出现防卫性反应,表现为右下腹
5、反跳痛和腹肌紧张,肠鸣音减弱或消失。提示阑尾化脓、坏疽或穿孔。2.术后并发症 1)切口感染:最常见,多见于化脓穿孔性阑尾炎。表现为术后2~3天体温升高,多因手术时污染切口、残留血肿和异物、引流不畅所致。 2)腹膜炎、腹腔脓肿:可为阑尾及其周围炎症的一种转归结果,或由于分离粘连等后渗血残留并继发感染。3)出血:腹腔内大出血—阑尾系膜的结扎线松脱引起;下消化道大出血—阑尾残端结扎线松脱,而荷包缝合又较紧时,出血可流入盲肠肠管内引起。 4)粪漏:①阑尾残端单纯结扎,其结扎线脱落;②盲肠原为结核、癌症等;③引流管硬,压迫盲肠壁引起组织坏死。 5)阑尾残株炎:阑尾残端超过1cm时,术
6、后残株易复发炎症,仍表现为阑尾炎的症状。 6)粘连性肠梗阻:是阑尾切除术后常见的并发症。与局部炎症、手术损伤、术后卧床、体质等多种因素有关。二、特殊类型阑尾炎 (一)婴幼儿急性阑尾炎 1)临床特点 ①病情发展较快且重,早期即出现高热、呕吐等。 ②右下腹体征不明显,很少有局部明显的肌紧张。 ③穿孔率可达30%,并发症及死亡率也较高。且儿童急性阑尾炎穿孔最易形成弥漫性腹膜炎。2)处理原则:早期手术,并配合输液、纠正脱水、广谱抗生素等。如有穿孔可用抗生素溶液冲洗腹腔,充分引流。 (二)老年人急性阑尾炎 1)临床特点 ①症状隐蔽、体征不典型,很容易延误诊治。 ②穿孔和其
7、他并发症的发生率都较高。 ③因常伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等,使病情更加复杂、严重。 2)处理原则:及时手术治疗,同时注意老年病人内科疾病的处理。(三)妊娠期急性阑尾炎 1)临床特点 ①妊娠时因盲肠被子宫推压上移,故压痛点偏向上外侧。 ②因腹肌被伸直而使压痛和肌紧张等体征不够明显。 ③因子宫增大,腹膜炎不易局限而在上腹部扩散。 ④炎症发展后易导致流产和早产。 2)处理原则 ①以阑尾切除为主,妊娠后期的感染难以控制,应早期手术。 ②手术切口需偏高,操作要细
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