椎管内麻醉的分类 蛛网膜下隙阻滞

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1、椎管内麻醉的分类蛛网膜下隙阻滞硬膜外隙阻滞将局麻药注入蛛网膜下隙，暂时使脊神经前根和后根的神经传导阻滞的麻醉方法称之为蛛网膜下隙阻滞。将局麻药注入硬脊膜外隙，暂时阻断脊神经根的神经传导的方法，称之为硬脊膜外隙阻滞简称硬膜外阻滞。蛛网膜下隙阻滞硬脊膜下隙阻滞阻断的位置脊神经前根和后根脊神经根用药的计量剂量容量较小剂量和容量较大麻醉的效果感觉和运动神经阻滞，麻醉效果确切药物吸收入血，导致全身的副作用，但可置管连续给药，利于掌控手术时间椎管内麻醉解剖脊椎的结构：脊椎有7节颈椎，12节胸椎，5节腰椎，融合而成的一块的5节骶

2、椎及3-4节尾椎组成。成人的4个生理弯曲，颈曲和腰曲凸向前，胸曲和骶曲凸向后。仰卧位时，脊椎的最高点位于第3腰椎和第4颈椎，最低点位于第5胸椎和骶部。韧带：有内向外的顺序为：黄韧带，棘间韧带和棘上韧带三条。黄韧带参与构成椎管的后壁和后外侧壁。腰部最为坚韧厚实，穿刺时可借助穿刺针触及韧带时的坚韧感和阻力感来判断进针的位置，阻力消失时便进入了硬膜外隙。棘间韧带位于棘突之间，较薄弱，而棘上韧带连接各棘突尖的纵行韧带，老年人棘上韧带可钙化。临床比较常见的是硬膜外麻醉。硬膜外麻醉的适应症：腹部手术，颈部，上肢及胸部手术，凡适

3、用腰麻的下腹部和下肢等部位的手术均可采用硬膜外阻滞。现还可以与腰麻联合应用于分娩镇痛。硬膜外阻滞的阻滞顺序：血管舒缩冷感温感对不同温度的辨别慢痛快痛触觉运动压力感本体感临床上医生或是麻醉医生都会通过用针尖按压的方式来让病人自我叙述是否疼痛，不同部位的疼痛差异。麻醉前①首先要熟悉和复习病例的概要，了解手术的目的，部位，切口，切除脏器的范围估算出血量②查看各项的相关检查结果，（两对半和感染三项，血常规，尿常规，肝功能，肾功能，凝血机制）③，进行各个系统的回顾，④进行体格的检查和对重要的系统进行功能测试，⑤最后对患者做麻

4、醉和手术的风险评估⑥以及必要的术前准备如术前病人应该是8h禁水12h禁食，⑦并签署麻醉同意书⑧病人应在手术的前一周做好各项实验室检查。常用的麻醉药：利多卡因，布比卡因，等决定硬膜外麻醉的范围是局麻药的容量，决定组织程度和作用时间的是局麻药的浓度。利多卡因：颈胸手术---1%-1.3%浓度过高引起膈肌麻痹，用于腹部手术的1.5%-2%同时根据病人的不同情况来决定用量：健壮的患者所需浓度应偏高，而年老体弱的应该浓度偏低。（布比卡因在蛛网膜下隙较为常用）体位主要有两种一卧位和坐位，临床上较长采用的是侧卧位。穿刺点的选择：

5、两侧髂嵴最高点连线为第4椎棘突或腰4-5棘突间隙。临床上可用第7颈椎棘突作为标志向尾侧顺数，或以第4腰椎棘突为标志线头侧倒数，即可测得穿刺间隙。穿刺术的方法包括两种：直入法和侧入法直入法：选定的棘突间隙靠近下棘突的上缘处做一皮丘，然后在深层浸润。针刺位置必需在脊柱的正中矢状线上。侧入法：选定棘突间隙靠近下棘突旁开1.5cm处作皮丘，皮下，及肌肉的浸润。穿刺针与皮肤成45°-75°角对准棘突间孔刺入，经棘突间孔刺入，经棘突间孔刺破黄韧带。硬膜外隙的确定当针尖到达黄韧带时阻力增加并有韧性感。将针芯取下接上注射器推动针芯

6、有回弹感，当突破黄韧带是有落空感。注盐水无阻力。表明针尖已进入硬膜外间隙。当地大黄韧带时，拔出针芯在针蒂上悬挂着一滴生理盐水，继续缓慢进针，当针尖穿透黄韧带时可见悬滴被吸入，此即为负压现象的悬滴法。硬膜外隙阻滞术中患者管理：硬膜外间隙注入麻药5-10min内，在穿刺部位的上下各2-3节段的皮肤支配的区域可出现感觉迟钝，20min内阻滞范围可扩大到所预期的范围，麻醉也趋于完全。由此一系列的生理扰乱，最常见的是低血压，呼吸抑制，恶心，呕吐。血压下降：主要是因为内脏大小神经麻痹，导致腹内血管扩张血量减少而血压下降。副交感

7、神经亢进，可出现心动过缓处理原则：注药后20min内出现，应先行输液补充血容量，必要时静注麻黄碱或去氧肾上腺素呼吸抑制：是因为颈部及上胸部硬脊膜阻滞时肋间肌和膈肌有不同程度的麻痹，可出现呼吸抑制。处理原则：小剂量小浓度应用局麻药，以减少对运动神经的阻滞。恶心呕吐是因为硬膜外麻醉不能阻滞内脏牵拉时的疼痛，患者常常会出现胸闷不适，甚至是烦躁恶心---------这事就需要我们给病人约束上，病人躁动多是在不清醒时出现的，所以一般麻醉师注入麻药10min后病人意识渐近不清醒时我们就要上约束带了硬膜外间隙阻滞的并发症;穿破硬

8、脊膜：原因操作因素加患者本身的因素①初学者对椎间的不同韧带层次感体会不深；娴熟的麻醉师穿刺进针快，或遇到骨质而突然滑入；导管之地过硬，也可增加穿破硬脊膜的可能性，且不易被发现。②患者多次在硬脊膜外间隙麻醉，反复的创伤，出血，药物的化学刺激。硬脊膜间隙粘连而变窄，往往在穿过黄韧带时也穿破硬脊膜。脊椎畸形，病变，腹内巨大肿物和腹水，记住不能弯曲而造成的穿刺困难。