椎管内麻醉和神经阻滞

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1、椎管内麻醉和神经阻滞徐宏伟华西医院麻醉科麻醉的基本任务消除手术导致的疼痛维护和调控病人的生命体征ClinicalAnesthesia(临床麻醉)GeneralAnesthesia(全身麻醉)RegionalAnesthesia(局部麻醉)TopicalanesthesiaPeripheralneverblockLocalinfiltrationanesthesiaSpinal&EpiduralAnesthesiaFieldblock内容(contents)局麻药Localanesthetics椎管内麻醉Spi

2、nalanesthesiaandEpiduralanesthesia神经阻滞NerveblockLOCALANESTHETICS(LA局麻药)化学结构理化特性与麻醉性能吸收、分布、代谢、清除不良反应（毒性反应、过敏反应）EsterlinkageAmidelinkageAminoamidecompoundsProcaine(普鲁卡因)Tetracaine(丁卡因)AminoestercompoundsLidocaine(利多卡因)Ropivacaine(罗哌卡因)Bupivacaine(布比卡因)extrem

3、elystablerelativelyunstablehydrolyzedinplasmabythecholinesteraseenzymesundergoenzymaticdegradationintheliverChemicalstabilitylocusofBiotrans-formation作用机理受体学说：与Na+通道蛋白结合,使Na+通道不能开放,不能产生动作电位,从而产生传导阻滞.表面电荷学说：局麻药分子亲脂端与N膜非特异结合，带电荷的阳离子排立在膜表面,中和膜的负电荷，使跨膜电位增加。膜膨胀学

4、说：作用在神经膜内。进入神经细胞膜，引起膜的体积膨胀和增加，膜的结构发生变形，使Na+通道受压或破坏，阻碍Na+的流动和去极化理化性质与临床麻醉特性离解常数(pKa)与显效时间、弥散性能pKa=pH-㏒﹝B﹞/﹝BH＋﹞PH为7.4的生理状态下，pKa越大，非离子成分愈少,即能透过神经鞘膜的局麻药分子少,起效时间越长、弥散性能愈差。脂溶性(liposolubility)与阻滞效能(blockefficacy)；前者是后者的决定因素，两者成正比关系，脂溶性大，穿透N膜强，麻醉效能强。蛋白结合率与作用持续时间成正

5、比关系吸收、分布、清除吸收:药物剂量、作用部位、局麻药的性能、是否使用血管收缩药分布：肺心、脑、肾肌肉、脂肪和皮肤代谢、清除：酰胺类在肝脏被酶水解，酯类被血浆中的假性胆碱酯酶水解。被代谢为水溶性高的代谢产物经小便排出。不良反应(Adversereaction)毒性反应(toxicreaction):指单位时间里血液中局麻药浓度超过机体耐受的阈值引起的反应。表现:(先兴奋后抑制)1.神经系统:口舌麻木、眩晕、耳鸣、视力障碍、烦躁多言、意识不清、抽搐、肌痉挛。2.心血管系统：早期可有HR、BP升高，但对循环系统本

6、身是抑制作用，最终导致HR、BP下降，甚至循环衰竭。处理(treatment)原则：停止给药、镇静、维持稳定的呼吸和循环CNS:兴奋----苯二氮唑Convulsion抽搐---硫贲妥钠或Propofol低血压心脏停跳原因与预防原因：①过量②误入血管③血供丰富④个体差异预防限定用量（小儿按公斤体重给药）减量（据病人情况及麻醉部位）注药前回抽缩血管药的作用（无禁忌证可加肾上腺素）术前用苯二氮类，巴比妥类药（可提高中毒阈值）过敏反应(allergicresponse)发生率低、占不良反应的2%，主要是酯类局麻药，

7、酰胺类很少。临床表现：荨麻疹、喉头水肿、支气管痉挛治疗：肾上腺素皮下或静脉注射激素、抗组胺药治疗控制低血压、维持基本生命功能椎管内麻醉Spinal&EpiduralAnesthesia解剖Anatomy操作Technique适应症和禁忌症Indications&Contraindications并发症Complication影响阻滞平面的因素FactorsaffectingblockingregionoANATOMY脊神经节段的体表标志椎管内麻醉作用机理（一）药物的作用部位spinalanesthesia：（

8、1）透过软膜作用于裸露的脊神经前后根；（2）直接作用于脊髓表面。epiduralblock：（1）透过椎间孔，作用于椎旁脊神经；（2）通过根蛛网膜绒毛，进入蛛网膜下腔，作用于脊神经;（3）直接透过硬膜和蛛网膜，作用于脊神经和脊髓表面。（二）神经阻滞顺序交感神经——感觉神经——运动神经椎管内麻醉交感N迷走N手术血管扩张椎管内麻醉对机体的影响感觉N运动N周围阻力循环血容量HR严重低血压呼吸抑制TECHN