呼-慢支、肺心-袁绍镛

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1、新疆阿勒泰地区医院住院病历科别急诊床号015住院号172332医保号姓名袁绍镛工作单位克拉马依九建三分公司性别男性住址阿勒泰建筑公司家属院年龄76岁入院日期2008-9-110时41分族别汉族记录日期`2008-9-120时籍贯重庆病史陈述者患者本人婚否已婚可靠性可靠主诉：活动后心悸、气短6年,加重伴双下肢肿10余日现病史：患者自诉约6年前开始出现活动后心悸、气短，每于受凉后加重，伴明显咳嗽、咳痰、喘息，曾多次我院各内科诊疗，经查诊断为：COPD，多于抗炎、平喘治疗后好转，在家中长期低流量吸氧，但活动后气短仍渐加重，快步走50米或上二楼

2、即气喘明显，休息时无症状，此次无明显诱因于十余日前出现双下肢水肿，活动后加重，休息后可减轻，自服“双克片50mgqd”约5日后水肿消退，停药后水肿复现再次服，效果欠佳，自行加量50mgbid水肿无明显变化，遂于今日来我院就诊，门诊以“COPD慢性肺心病”收住我科，病程中患者神志清，精神、食纳及入眠差，小便尚可，长期便秘，无发热，无咳嗽、咳痰，无咯血，无胸痛，无盗汗，无消瘦等。既往史：平素体质差，否认“肝炎、结核、伤寒”等病史，无外伤史，2003年我院五官科行左眼晶状体摘除并人工晶体植入术，2005年新疆医科大学一附院行结肠息肉摘除术，对

3、“青霉素类及头孢菌素类”过敏，预防接种史不详，无输血史。个人史：出生于原藉，1968年来疆。初中毕业后在克拉马依九建三分公司工作至退休，吸烟只50年余，平均吸纸烟20支/日，饮酒史四十余年，60至70岁期间平均饮50度以上白酒约250克/日。婚姻史：结婚四十三年，爱人体健，夫妻关系和睦。生育史：婚后育女3人，均体健。家族史：父母已故，死因不详，兄弟中无类似病史，否认“家族性遗传病及传染病史”。体格检查体温35℃，脉搏88次/分呼吸22次/分血压120/75㎜Hg发育正常，营养一般，体型偏瘦，患者喜取前俯坐位，呈慢性性病容，无二尖瓣面容，

4、神志清楚，回答问题切题，扶入病室。皮肤粘膜：无潮湿发冷，未见黄疸、皮疹或出血点，无色素沉着等。口唇及肢端略发绀，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无病理性肿大。头形正常，头发稀疏，眼睑无水肿，睑结合膜充血无球结膜水肿，未见出血点，巩膜无黄染，眼球运动正常，无凝视，瞳孔等大等圆对光反射存在，听力尚佳，耳鼻外观无畸形，无分泌物溢出，未及乳突压痛，鼻通畅，中隔无弯曲，各副鼻窦区无压痛。口唇粘膜发绀，牙龈无红肿溢脓。咽部略充血，双侧扁桃体无肿大。颈部：两侧对称，颈静脉怒张，未见颈动脉搏动，触软无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，前后径约等于横

5、径，腹式呼吸为主，节律规整，双侧呼吸动度一致，触语颤对称，叩肺部呈清音反响强，听诊双肺呼吸音低，呼气延长，未闻及哮鸣音，两侧肺底有湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，未见心尖搏搏动及剑下搏动，心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，剑突或剑突下可触及心脏搏动。叩心界不大，听诊心率88次/分，心律整齐,心音遥远，剑下心音>心尖部，未闻及剑突下区收缩期吹风样杂音或心前区奔马律．A2=P2，无奇脉或脉搏短绌，周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。13病历续页姓名袁绍镛科别急床号015住院号172332医保号全腹略膨隆，未见腹壁静脉无曲张，未见胃肠

6、型及蠕动波，腹软，腹壁水肿，上腹部及右上腹轻压痛，肝肋下未触及，肝颈反流征阳性，无反跳痛，可及液波震颤，膀胱不胀，脾和肾于肋下未触及，移动性浊音（－），肝浊音界存在，双侧肾区叩击痛可疑，肠鸣音活跃，无血管杂音脊柱四肢：弯度正常，无畸形。肌营养正常，双下肢轻度水肿，四肢肌力肌张力正常，无不自主动作。全身浅、深、复合感觉正常。神经反射：皮肤划纹征阴性。腹壁反射，二头肌、膝腱及跟腱反射正常，Babinskih征（--），Oppenheim征（－），Gordon征（－）,Chaddock征（－）,Hoffmann征（－），Kernig征（－），

7、Brudzinski征（－）。辅助检查心电图肺性P波，电轴右偏，心脏顺钟向转位，V1-V2-V3-V4T倒置。胸片：慢性支气管炎并感染，肺气肿，右室肥厚可能。病历摘要每于受凉后加重，伴明显咳嗽、咳痰、喘息，曾多次我院各内科诊疗，经查诊断为：COPD，多于抗炎、平喘治疗后好转，在家中长期低流量吸氧，但活动后气短仍渐加重，快步走50米或上二楼即气喘明显，休息时无症状，此次无明显诱因于十余日前出现双下肢水肿，活动后加重，休息后可减轻，自服“双克片50mgqd”约5日后水肿消退，停药后水肿复现再次服，效果欠佳，自行加量50mgbid水肿无明显变

8、化，遂于今日来我院就诊，门诊以“COPD慢性肺心病”收住我科，病程中患者神志清，精神、食纳及入眠差，小便尚可，长期便秘，无发热，无咳嗽、咳痰，无咯血，无胸痛，无盗汗，无消瘦等。体温35℃，脉搏88次/分呼吸