非手术科室住院志

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1、XXX医院非手术科室住院志科别病区床号住院号姓名性别年龄民族出生地身份证号工作单位及电话职业家庭（户口）住址及电话婚姻状况联系人地址及电话联系人（与患者的关系）入院时间年月日时分病史陈述者（姓名）与患者关系主诉：现病史：既往史：平素健康状况□：1.良好2.一般3.较差疾病史：（系统回顾：如有症状，应在相应编号前□内打“√”，并在空行内予以描述，所列症状之外者亦予以描述）8呼吸系统症状□：1.无2.有：□1.反复咽痛□2.慢性咳嗽□3.咳痰□4.咯血□5.哮喘□6.呼吸困难循环系统症状□：1.无2.有：□1.心悸□2.活动后气促□3.咯血□4.下肢浮肿□5.心前区痛□6.晕厥

2、□7.高血压消化系统症状□：1.无2.有：□1.食欲减退□2.反酸□3.嗳气□4.恶心□5.呕吐□6.胃痛□7.腹痛□8.便秘□9.腹泻□10.呕血□11.黑便□12.便血□13.黄疸泌尿系统症状□：1.无2.有：□1.腰痛□2.尿频□3.尿急□4.尿痛□5.排尿困难□6.血尿□7.尿量异常□8.夜尿增多□9.面部浮肿血液系统症状□：1.无2.有：□1.乏力□2.头昏□3.眼花□4.耳鸣□5.牙龈出血□6.鼻衄□7.皮下出血内分泌代谢症状□：1.无2.有：□1食欲亢进□2.食欲减退□3.怕热□4.怕冷□5.多饮□6.多尿□7.显著肥胖□8.明显消瘦□9.毛发增多□10.毛发

3、脱落□11.色素沉着□12.性功能改变神经精神症状□：1.无2.有：□1.头昏□2.头痛□3.眩晕□4.记忆力减退□5.视力障碍□6.失眠□7.嗜睡□8.昏厥□9.意识障碍□10.抽搐□11.瘫痪□12.感觉异常生殖系统症状□：1.无2.有：运动系统症状□：1.无2.有：□1.游走性关节痛□2.关节痛□3.关节红肿□4.关节变形8□5.肌肉痛□6.肌肉萎缩□7.其他（如颈痛、腰痛等）传染病史□：1.无2.有：□1.伤寒□2.痢疾□3.病毒性肝炎□4.□5.血吸虫病□6.流行性出血热□7.钩端螺旋体病□8.其他其他预防接种史□：1.无2.有3.不详预防接种药品手术外伤史：手术

4、□：1.无2.有手术名称及时间：外伤□：1.无2.有外伤情况及时间：输血史□：1.无2.有：□1.全血□2.血浆□3.成分血□4.特殊成分血□5.血液制品血型（ABO）Rh（D）输血时间输血不良反应□：1.无2.有临床表现过敏史□：1.无2.有3.不详过敏药品、食品等名称临床表现个人史：经常居留地：地方病地区居住史：吸烟史□：1.无2.有平均支/日，时间年戒烟□：1.否2.是时间饮酒史□：1.无2.有平均mL/日，时间年戒酒□：1.否2.是时间毒品接触史□：1.无2.有毒品名称时间其他婚育史□：1.男2.女结婚年龄岁妊娠次产次81.自然生产□次2.手术产□次3.自然流产□次

5、4.人工流产□次5.早产□次6.死产□次配偶健康状况□：1.良2.差月经史：初潮年龄岁，经期天，末次月经：年月日周期天，绝经时间：年月日经量□：1.少2.正常3.多痛经□：1.无2.有经期不规则□：1.无2.有家族史：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）父□：1.健在2.患病，3.已故死因母□：1.健在2.患病，3.已故死因其他：上述病史记录已经征得陈述者认同。陈述者签名：（以上第页至第页共页）时间：年月日时分体格检查生命体征：体温℃，脉搏次／分□（1.规则2.不规则），呼吸次／分□（1.规则2.不规则），血压／mmHg一般情况：发育□：1.正常2.不良3.超常营养□

6、：1.良好2.中等3.不良4.恶病质表情□：1.自如2.其他检查合作□：1.是2.否体型□：1.无力型2.正力型3.超力型步态□：1.正常2.不正常体位□：1.自动体位2.被动体位3.强迫体位神志□：1.清楚2.嗜睡3.模糊4.昏睡5.浅昏迷6.中度昏迷7.深昏迷8.谵妄皮肤、粘膜：色泽□：1.正常2.苍白3.潮红4.发绀5.黄疸6.色素沉着皮疹类型及分布：皮下出血类型及分布：水肿部位及程度：8肝掌□：1.无2.有蜘蛛痣□：1.无2.有部位：其他：淋巴结：浅表淋巴结肿大□：1.无2.有描述：头部：头颅大小□：1.正常2.异常，形态□：1.正常2.畸形（描述）头发分布□：1.

7、正常2.异常描述其他眼：突眼眼睑结膜巩膜角膜瞳孔□：1.等大等圆2.不等（左mm,右mm）瞳孔对光反射□：1.正常2.迟钝（左右）3.消失（左右）其他：耳：耳廓□：1.正常2.畸形3.其他外耳道分泌物□：1.无2.有（左右性质）乳突压痛□：1.无2.有（左右）听力障碍□：1.无2.有描述鼻：鼻翼扇动□：1.无2.有分泌物□：1.无2.有性状副鼻窦压痛□：1.无2.有部位口腔：唇粘膜舌齿列□：1.正常2.缺齿3.龋齿齿龈□：1.正常2.异常扁桃体咽声音颈部：颈项强直□：1.无2.有下颌距胸骨横指颈动脉□：1.搏动正常