定义非手术科室住院志.doc

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1、竹溪县中医医院非手术科室住院志-------------------------------------------------------------------姓名：性别：年龄：民族：婚姻状况：身份证号：出生地：单位名称及电话:职业：家庭住址及电话:联系人姓名：联系人地址及电话：与患者关系：入院时间：记录时间:病史陈述者：与患者的关系：发病节气：-------------------------------------------------------------------主诉:现病史:既往史:平素健康状况：疾病史：（系统回顾：如有症状应在

2、下面空行内填写发病时间及目前状况）呼吸系统症状：循环系统症状：消化系统症状：泌尿系统症状：血液系统症状：内分泌代谢症状：神经精神症状：生殖系统症状：运动系统症状：传染病史：其他：预防接种史：预防接种药品:手术外伤史:手术：外伤：输血史：其他血型（ABO）Rh(D)输血时间输血不良反应药物过敏史：过敏药品、食品等名称：临床表现：个人史：经常留居地：地方病地区居住史:吸烟史：平均：时间：戒烟：饮酒史：平均：时间：戒酒：毒品接触史：毒品名称：时间：其他:[其他]婚育史：结婚年龄岁；妊娠产配偶健康状况：所患疾病：月经史：初潮年龄：经期：末次月经：日期：周期

3、：绝经时间：日期：经量：痛经：家族史：（与本病有关的遗传史、家庭及主要亲属健康状况）-------------------------------------------------------------------------上述病史记录已经得陈述者认同。陈述者签名：时间：年月日时分---------------------------------------------------------------------体格检查生命体征：T℃P次/分R次/分BPmmHg一般情况：发育：营养：面容：表情：神志：面色：形体：语声：气息：气味：体位：步

4、态：舌质：舌苔：脉象：检查合作：皮肤、粘膜：色泽：皮疹类型及分布:皮下出血类型及分布:水肿部位及程度:肝掌：；蜘蛛痣：其他:淋巴结：浅表淋巴结肿大：头部：头发分布：其他：眼：突眼：眼睑:结膜:巩膜:角膜：瞳孔：瞳孔对光反射：耳：外耳道分泌物：性质：乳突压痛：听力障碍：鼻：鼻翼扇动：分泌物：性状：副鼻窦压痛：口腔:唇:粘膜:舌:扁桃体:咽:齿:颈部：颈项强直：横指：颈动脉：肝颈静脉回流征：气管：甲状腺：血管杂音：胸部：胸廓：心前区乳房：；胸骨叩痛：肺：视诊：呼吸运动：触诊：语颤：胸膜摩擦感：皮下捻发感：部位：叩诊:听诊：部位：心：视诊：心尖搏动：心尖

5、搏动位置：（距左锁骨中线：1、内cm；2、外cm）触诊：心尖搏动：震颤：部位：时期：叩诊：心相对浊音界：听诊：心率次/分；心律：；心音：杂音：部位时期性质强度传导周围血管征：腹部：视诊：外形：胃形：肠型：腹壁静脉曲张：方向：手术疤痕：描述：触诊：部位：压痛：反跳痛：部位：肝：胆囊:Murphy征：脾：肾：腹部包块：其他：叩诊：肝浊音界：肝上界：右锁骨中线肋间移动性浊音：腹水度听诊：肠鸣音：气过水声：血管杂音：部位：直肠肛门：外生殖器：脊柱:部位：四肢:神经系统：专科情况：（体检）门诊及院外重要辅助检查（包括日期、医疗机构、检查项目、结果）：病史小结

6、:初步诊断:纠正诊断：补充诊断：记录医师签名:{当前日期}审阅医师签名:{当前日期}