非住院手术的麻醉

《非住院手术的麻醉》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、非住院手术的麻醉：临时从事者的启蒙书ThomasW.Cutter,M.D.Chicago,Illinois术前接收非住院手术病人的选择是个动态过程。判断手术病人是否应该住院不能简单的依靠几项指标。选择是个复杂的过程，取决于设施、人员、手术方式以及病人的情况。非住院手术的麻醉应达到与住院手术麻醉一样的标准。尽管并非每个州都配有经过认证的非住院手术设施，但仍应达到认证机构提出的指南的标准。这些机构例如有：美国非住院手术机构认证协会、卫生保健组织鉴定联合委员会，或者非住院卫生保健认证协会。非住院病人的手术可

2、以在很多机构内完成。医院可以将住院病人和非住院病人的手术混合在一起，或者为非住院手术专供一组人员。一些组织内有独立的建筑，消除了与住院病人的治疗混在一起的逻辑上的复杂性，同时如果非住院手术病人需要住院，可以简化手续。门诊病人可以在独立的外科中心手术，也可以在私人诊所接受手术。对于手术后很可能需要住院的病人来说，医院或者医院内的机构比独立的医疗中心或诊所要好。所有的机构都应该具备术前、术中和术后治疗及护理所需的设备。麻醉方面也需要包含所有需要的药品和设备以实施麻醉和监护。例如，如果使用了可能会触发恶性高

3、热的药物，则须提前准备好应对的设备的药品。如果失血量大，应备血并行血红蛋白的监测以决定是否需要输血。设备应该能适应手术期间病人及手术的复杂性。还应准备好将病人转为住院病人所需的转移协议。由一名护士或一名有资格的麻醉护士辅助的内科医生可以完成较简单的手术。如果需要大剂量的镇静和麻醉时，则麻醉后复苏须由受过培训的人员完成。只要有受训过的人员和合适的设备，任何机构都可以安全的完成任何手术。长年以来，非住院手术代表的是那些可以在90分钟内完成，所需器械简单，出血少，输液要求低的手术，且术后管理简单，口服药便可

4、解决术后疼痛（1）。现在的标准已大不相同。腹腔镜胆囊切除术、经阴道子宫切除术、全膝成形术、以及前列腺切除术等现在都被认为是非住院手术。如果术后管理不需要夜间监护和治疗，门诊的设备便可满足。综合参照国际疾病分类、美国医学会的常用手术专用名词，以及ASA相对值指南，决定是否可以将病人作为非住院手术病人收治（2）。不同手术有不同的风险，也可能决定特定的设备是否合适。心脏风险可被分为三等（3）。高风险手术：例如急诊、主动脉和大动脉或周围血管、手术时间长、体液转移明显的病人，不应作为非住院手术；中等风险手术：如

5、颈动脉内膜切除术、头颈部手术、整形科手术、腹腔内或胸腔内手术，应充分考虑医疗人员配置、设备及病人的情况；低风险手术常可作为非住院手术。病人情况在“设施、人员、手术方式以及病人”这四项因素中是最大的变量。需要他们在术后可以迅速转出，并仅要求非专业人员照顾，因此，心理状态和支持体系非常重要。病人和护理者都必须理解并接受术后恢复的责任。如果病人或其护理者任一方有限制因素时，须在手术前确认。最重要的一点是要考虑病人的并存病。在调查17000个病人的不良事件和已存疾病之间关系的研究中，术中心血管事件最多是与有充

6、血性心力衰竭病史的病人相关，其次是高血压和既往脑血管事件（4）。高血压相关事件更多的是归因于与高血压普遍并存的其他问题，而高血压本身、甚至是控制欠佳的高血压，都不是非住院手术的禁忌症（5）。术后呼吸事件在吸烟者、肥胖病人和哮喘病人中发生率最高（4）。在一项29000例病人的研究中，ASA评分Ⅲ级的患者和Ⅰ、Ⅱ级的患者的结果之间没有统计学差异（6）。ASA分级Ⅲ、Ⅳ，有睡眠呼吸暂停、病态肥胖、慢性肾衰、或稳定性缺血性心脏病的患者，如果手术适当且设备和供给能够满足可能出现的并发症的诊疗，则可以作为非住院手

7、术的病例。年龄极限对非住院手术并非禁忌症，但是术中严密管理的指征（7,8）。妊娠并不是非产科手术的非住院手术的绝对禁忌症（9）。妊娠周数可能会影响腹腔镜手术；妊娠的第4、5、6月比1、2、3月更适合手术，因为此时胎儿器官起源完成，自然流产发生率低（10）。妊娠的第4、5、6月接受手术与7、8、9月手术相比，发生早产的几率较小。肥胖病人（体重指数＞35）的门诊手术并不增加术后并发症及住院的风险（11）但医疗设备必须能适应患者的体重。糖尿病同样也不是非住院手术的禁忌症（12），除非病人是脆弱型糖尿病，特征

8、是血糖水平大幅度波动。如果这样的病人合并感染或其他疾病则可能使本来就难以控制的血糖水平恶化，这类病人不宜作为非住院手术收治。表1和2显示的是加拿大麻醉医师是否愿意进行侵入性操作和全麻，甚至是在面临患者存在严重并发症的情况下（13）。表1.非住院病人选择标准：75%以上可以手术情况%（n=1337）ASAⅢ93.9APⅡ96.4MI病史（6个月以上）94.8CHFⅠ93.5无症状的心瓣膜病93.4睡眠呼吸暂停-MAC（监护下的麻醉管理）91.5睡眠呼吸暂停