医学毕业论文--胸腺瘤合并重症肌无力的呼吸护理

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1、胸腺瘤合并重症肌无力的呼吸护理【关键词】胸腺瘤重症肌无力呼吸护理胸腺瘤是位于前纵隔的一种常见的肿瘤，该肿瘤的最大特点是10%～45%的病例合并重症肌无力(MG)。MG是一种神经肌肉间传导功能发生障碍的自身免疫性疾病，临床主要表现以受累骨骼肌极易疲劳，经休息或服抗胆碱药物后部分恢复为特征，MG危象一旦发生，患者表现为呼吸困难、烦躁不安、气管内分泌物增多而无力排出，致严重缺氧，甚至出现急性呼吸衰竭，直至死亡。目前手术是治疗胸腺瘤的主要方法，经确诊后应尽早手术，一般说来病程越短手术效果越好[1]。而胸腺瘤切除术后是容易引起MG的危险期，因此

2、良好的呼吸道护理是防止胸腺瘤合并MG的关键。　　1临床资料　　我科于2005年10月至2008年10月共收治胸腺瘤病人25例，其中伴重症肌无力9例，男3例，女6例，年龄21～67岁，平均年龄42岁。术后均出现不同程度的呼吸肌麻痹，出现重症肌无力危象3例，胆碱危象2例，4例在术后18～488h气管切开及人工呼吸机辅助呼吸，其中1例由于肺部感染导致呼吸衰竭抢救无效后死亡，其余病例经过良好的呼吸道护理均治愈出院。　　2护理体会　　2.1术前护理　　2.1.1心理护理手术无论大小对患者来说都是严重的心理应激，紧张、焦虑等不良情绪易诱发MG危象

3、，术前健康教育尤为重要。我们应该从患者的家庭社会背景、文化修养等方面出发主动安慰关心患者，告之其手术的必要性和可行性、主刀医生的水平、一些成功手术的病例，建立诚信的医患关系。另外，预先告之患者，由于术后可能较长时间需要气管插管呼吸支持，只能通过写字板、手势进行交流，让患者有一定的思想准备。　　2.1.2戒烟及呼吸功能锻炼病人术前应该戒烟2周以上，因为吸烟会增加气管、支气管分泌物，使支气管上皮纤毛活动减弱或丧失活力，妨碍纤毛的清洁功能，影响痰液排出。指导患者进行有效咳嗽和深呼吸，从而改善通气和换气功能，提高肺顺应性，减少或避免术后并发症

4、发生。　　2.1.3服药管理8为减轻肌无力症状以利于手术，通常术前应用抗胆碱酯酶药物(新斯的明)，必须指导患者按医嘱定时、定量服药，向患者讲解术前用药与术后康复过程的直接关系，了解漏服或停服的严重性。　　2.1.4血浆置换MG患者血清中可见抗乙酰胆碱(ACh)受体的抗体，从而导致ACh受体数目减少，血浆置换采用血浆分离技术将血浆从全血中分离出来，同时输入正常血浆或等渗的胶体或晶体液，置换出患者异常的血浆，减少存在于血浆中ACh抗体，从而减少术后重症肌无力危象的发生，但是在血浆置换过程中也会出现一些不良反应。本组病例术前均进行血浆置换，

5、其中有15例、26次血浆置换出现不同程度不良反应，包括口周麻木3例6次，四肢麻木3例5次，经给予100g/L葡萄糖酸钙10～20mL静推后好转;荨麻疹5例10次，寒战2例3次，经给予地塞米松2～5mg、非那根12.5～25mg和扑尔敏4～8mg后消失;发热1例1次，经抗感染治疗后好转;低血压1例1次，患者67岁女性合并糖尿病，血浆置换过程中出现低血压经加快血浆输入速度后好转。　　2.2术后护理　　2.2.1严密监测病情麻醉、手术、出血等可加重MG，导致MG危象，MG危象多发生于术后24～728h。因此要严密观察生命体征、意识、瞳孔、血

6、氧饱和度的变化，注意伤口出血、尿量及胸腔纵隔引流情况，特别注意观察呼吸形态、深度和频率，并记特护记录。　　2.2.2加强呼吸道护理保持呼吸道通畅,防止肺部并发症。术后生命体征平稳后采取半卧位使膈肌下降，气道开放利于排痰和胸腔内积液流出，同时起到减轻切口张力的作用，鼓励并指导患者有效排痰，每2h为患者叩背1次，协助排痰，方法为由下至上，由外至内，避开伤口拍背，使肺内分泌物松动，以利于痰液排出，遵医嘱使用抗生素、祛痰剂，每天给予4～6次雾化吸入，药物为生理盐水7mL+沐舒坦15mg+地塞米松2mg与盐水7mL+沐舒坦15mg+庆大霉素8万

7、u交替进行，留置胃管持续胃肠减压防止胃内容物返流阻塞呼吸道引起窒息[2]。机械通气可迅速解除呼吸肌无力所致的缺氧,改善通气功能。病人术后予气管插管接呼吸机辅助呼吸,神志清醒、自主呼吸平稳、肌力恢复良好后拔除气管插管停呼吸机,给予双鼻塞吸氧5L/min,鼓励患者深呼吸,有效咳嗽,出现MG危象时及时抢救,呼吸机辅助呼吸,气管切开,气道湿化,及时吸痰,吸痰动作做到稳、准、快、轻,吸痰前后给予纯氧通气1～2min,吸痰时严格无菌操作。注意每次吸痰时间应小于15s，每次吸痰给予气道湿化液2～5mL，稀释痰液以利于痰液吸出[3]。随时注意观察病人

8、自主呼吸情况，根据患者血气结果调整呼吸机参数，待患者符合撤呼吸机指征:(1)无酸碱平衡失调及电解质紊乱;(2)无发热及感染症状;(3)自主呼吸潮气量>5mL/kg;(4)Fi(O2)为40%时,呼吸频率<30