新成都市污染物排放季度申报表

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1、成都市排放污染物季度申报表（工业及其他单位）单位编码：（监察机构填写）二〇年月至月单位全称（盖章）：所属行业：开户银行：单位地址：邮政编码：开户名称：法人代表/负责人：联系人：电话号码：开户账号：废水排放口名称及编号生产经营天数（天）第一月第二月第三月填表说明新鲜用水量（吨）重复用水量（吨）废水排放量（吨）污染物名称排放浓度（mg/L）排放量（Kg）第一月第一月第一月1、申报季度划分：1季度1月-3月2季度4月-6月3季度7月-9月4季度10月-12月2、有两个或两个以上排放口的应加页填报3、必须随表附送每月缴纳自来水、地下水、地

2、表水等原始水费单据复印件；4、有重复用水的应附送文字说明及相关重复用水设备技术参数说明书复印件，否则不予采纳；5、填报污染物浓度及排放量数据的，应随表附送监测报告复印件或物料衡算依据。第二月第二月第二月第三月第三月第三月备注填表人：填表时间：4—1排气筒名称：排放口编号：排气筒高度（m）：排放口位置：废气排放规律：净化设备名称及型号：废气废气类型燃料名称耗量（吨）设备名称及型号每月工作时间（小时）月排气量（M3）污染物名称排放浓度(mg/M3)排放速率（Kg/h）排放量（吨）填报说明燃烧废气工艺废气第一月第一月1、按照排放废气类型

3、，在燃烧废气或工艺废气后“□”内划“√”；2、工艺废气不填写“燃料名称”及“燃料耗量”；3、有两个或两个以上废气排放口的应加页填写；填报污染物浓度及排放量数据的，应随表附送废气监测报告复印件或物料衡算依据。第二月第二月第三月第三月备注填表人：填表时间：4—2噪声时间噪声设备名称噪声源准确位置噪声设备使用天数（天）噪声排放强度（dBA）填报说明昼06:00-22:00夜22:00-06:00昼06:00-22:00夜22:00-06:00第一月1、噪声源准确位置指申报单位噪声源所在的车间、工段或部门等工作、使用场所。2、填报噪声排放

4、强度的，应随表附送噪声监测报告复印件。第二月第三月备注填表人：填表时间：4－3固废危废1、固废（含危废）名称2、季生产量（吨）季综合利用量及去向季处置量及去向季储存量及储存场名称季排放量及去向3、季综合利用量（吨）4、其中：综合利用往季储存量(吨)5、去向6、季处置量（吨）7、其中：处置往年储存量（吨）8、去向9、季储存量（吨）10、储存场名称11、往季累计储存量（吨）12、季排放量（吨）13、去向填报说明1、固体废物（危险废物）名称：指申报单位在生产、经营过程中产生的固态、半固态和高浓度液体废弃物的名称应分类分别填写；2、季产生

5、量：按申报单位当季实际产生的固体废物量填写；3、季综合利用量：指申报单位当季通过综合利用（用回收、加工、循环、交换等方式从固体废物中提取式使其转化为可利用的资源、能源和其他原材料的固体废物数量（含综合利用往季储存量）；4、季处置量：指申报单位当季利用焚烧、热解、填埋等方法处置的固体废物量（含处置往年储存量）；5、季储存量：是指以综合利用或处置为目的，将固体废物暂时储存或堆存在专设的储存设施或专设的集中堆存场所内的量（含历年累计储存量）；6、去向：综合利用单位或储存单位或排放的去向；7、必须随表附送危险废物转移联单和固体废物处置合同

6、、协议复印件；8、固废（危废）种类多于表格设计的可加页填写；9、表内指标关系：2＝（3－4）＋（6-7）＋（9－11）＋12，3≥4，6≥7，9≥11。备注填表人：填表时间：监察部门初审人：初审时间：4－4