成都市武侯区排放污染物季度申报表.doc

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1、成都市武侯区排放污染物季度申报表单位编码（环境监察机构填写）：申报年度：单位全称（盖章）：单位地址：所属行业：工商注册号：组织机构代码：法人代表/联系人及联系电话：污染物排放设施及处理设施：排水去向：生产工艺简介（仅工业企业填报）废水排放口名称及编号生产经营天数（天）第一季第二季第三季第四季填表说明新鲜用水量（吨）重复用水量（吨）废水排放量（吨）污染物名称排放浓度（mg/L）排放量（kg）1、有两个或两个以上排放口的应加页填报；2、必须随表附送每月缴纳自来水、地下水、地表水等原始水费单据复印件；3、有重复用水的应附送文字说明及相关重复用水设备技术参数说明书复印

2、件，否则不予采纳；4、填报污染物浓度及排放量数据的，应随表附送监测报告复印件。第一季第二季第三季第四季合计排放量合计（kg）噪声噪声设备名称噪声源准确位置噪声排放强度（dBA）功能区类别填表说明昼夜第一季1、噪声源准确位置指申报单位噪声源所在的车间、工段或部门等工作场所；2、填报噪声排放强度的，应随表附送噪声监测报告复印件。第二季第三季第四季固废危废固体废物/危险废物名称年产生量（吨）年综合利用量（吨）年排放量（吨）处置量（吨）贮存量（吨）填报说明1、处置量指申报单位利用焚烧、热解、填埋等方法处置的固体废物量。2、贮存量是指以综合利用或处置为目的，将固体废物暂

3、贮存或堆存在专设的贮存设施或专设的集中堆存场所内的量；3、必须随表附送固体、危险废物转移联单和处置联单复印件。符合标准处置量不符合标准处置量其中运往集中处理厂量符合标准贮存量不符合标准贮存量排气筒名称：排放编号：排气筒高度（m）:排放口位置：废气排放规律：净化设备名称及型号：废气废气类型燃料名称耗量(吨)设备名称及型号月排气量(m3)污染物名称排放浓度(mg/m3)排放速率(Kg/L)排放量(吨)填报说明燃烧废气□工艺废气□第一季第一季1、按照申报单位排放废气类型，在燃烧废气或工艺废气后“□”内划“√”2、工艺废气不填写“燃料名称”及“燃料耗量”；3、有两个或

4、两个以上废气排放口的应加页填写；4、填报污染物浓度及排放量数据的，应随表附送废气监测报告复印件。第二季第二季第三季第三季第四季第四季备注环境监察部门审核意见填表人填表时间环境监察部门审核人审核时间