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1、复发性流产的诊治新进展海军总医院商微2011.7.25复发性流产的定义（recurrentmiscarriage,RM）连续发生3次或3次以上自然流产者自然流产（habitualabortion,HA）通常是指妊娠过程失败、胚胎死亡和胚胎及附属物排出，排出物或胚胎及附属物<1000g，孕周<28周复发性流产（RM）自然流产数的15％，占妊娠总数的5％，其中50％左右原因不明急待解决的最常见的病理妊娠研究病因病机寻找防治方法优生优育工作重点常见病因：非生活方式因素解剖因素：占12％－15％子宫畸形：纵隔子宫、单角子宫、鞍状子宫、双角子宫宫腔粘连子宫肌瘤、子宫腺肌病宫颈机能不全
2、内分泌因素：占10％－20％-黄体功能不全-多囊卵巢综合征-高泌乳素血症-甲状腺疾病-糖尿病常见病因：非生活方式因素遗传因素：占3％－8％夫妇染色体异常胚胎染色体畸变基因异常感染因素：占50％。免疫因素：过去认为不明原因RSA者60％以上为免疫因素所致。常见病因：生活方式因素许多生活方式因素包括肥胖、职业、饮酒史、咖啡因的摄入，都是流产的重要危险因素。生活方式因素可能可以通过改变前面的非生活方式因素而发挥作用。预后染色体异常者，目前尚无有效的治疗方法。孕早期绒毛或羊水染色体检查，进行选择性人工流产，故预后最差，再次妊娠成功率的概率为20％。内分泌因素异常者，能通过有效的治疗
3、方法，成功妊娠的概率达90％以上，因而预后最佳。其他因素的RSA预后介于上两者之间复发性流产的病因筛查方法一般检查、病史、妇检、B超特殊检查染色体内分泌感染：巨噬细胞、弓形虫感染等方面的检测免疫检查血凝机制检查夫妇染色体胚胎绒毛染色体性激素（增殖早期、排卵期、黄体中期）甲状腺功能胰岛功能自身抗体检测：ENA抗体、ACL、LAC等全身免疫功能状态检测，包括IgG,IgM,IgA,C3,CH50夫妇双方MLCT（微量淋巴细胞毒试验）推荐的反复流产患者的检测项目检测项目证据宫腔镜检查或超声子宫收缩描记A夫妇的核型分析A甲状腺激素A月经不规则患者的雄激素、LH、FSH水平BAPTT
4、/狼疮抗凝物A抗心磷脂抗体AV因子Leiden突变A甘露聚糖结合凝集素B母亲的HLA-G和HLA-DR型B注：A=在许多研究中证实的价值；B=在少数的大型研究中显示的价值;Christiansen.Managementofrecurrentpregnancyloss.FertilSteril2005免疫型复发性流产免疫有关的RSA发病机制研究80年代以来取得较大进展主要观点认为：正常妊娠胚胎作为半同种移植物之所以能够维持，取决于母胎间免疫关系的平衡，表现为一种特殊类型的免疫耐受，即妊娠免疫耐受。免疫型流产发病机制的研究母胎间存在解剖屏障胚胎组织表面缺乏经典的MHC-I及MH
5、C-II类分子，而有非经典的HLA-G分子表达NK-KIR、活化受体孕期保护性免疫反应增强孕妇外周血出现封闭抗体、特异性或非特异性血清抑制因子T细胞亚群比率发生变化、TH1/TH2系统偏向TH2等变化生殖道局部免疫、尤其是子宫免疫微环境，对胚胎的种植、分化及胎儿的生长发育都起着至关重要的作用T细胞、巨噬细胞免疫型流产发病机制的研究关于蜕膜内T细胞受体谱研究（TCR）国际上首次发现蜕膜内TCRBV2,3,6和7是与妊娠最为密切的TCR家族TCR5.2家族在流产患者蜕膜内发达显著下降，呈低反应免疫状态；国际上首次证明蜕膜内T细胞胸腺外发育不同于其他胸腺外器官，而且发现与妊娠最为
6、密切的TCR谱，同时筛选病理妊娠有关的TCR家族（AmJReprodImmunol,Wang,Linetal,2005）自身免疫型RSA的发病机制与患者体内存在APA(antiphospholipidantibody，抗磷脂抗体)有关，常伴有血小板减少和血栓栓塞现象抗磷脂抗体综合症（APAS）APA导致妊娠丢失的确切机理APA能阻止前列环素的合成,使血栓素/前列环素比值失调,而血栓素的相对增多则引起全身和胎盘血管的痉挛缺血,血栓形成。APA通过争夺胎盘血管的磷脂受体,导致蜕膜血管病变及胎盘栓塞,同时还通过封闭血管上皮细胞释放花生四烯酸,抑制自然的抗血栓形成物如前列腺素的产生
7、从而加重上述病变。RobertM,SilverMD,BranchDW1Recurrentmiscarriage:au-toim-muneconsiderations[J]ClinObstetGynecol,1994,37:745–7601APA也增加了血小板活性因子合成,促进血小板聚集并降低了蛋白C的活性,这也加速了血栓的形成。由于血栓形成后引发胎盘的这些病理改变,损伤了胎盘母儿单位的功能,从而造成胚胎和胎儿的缺血、缺氧、死亡,发生妊娠丢失。这些病变发生在妊娠早期即可引起滋养细胞浸润障碍,从而引起滋养细胞死亡,胚胎
