介入治疗抗栓管理

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1、介入治疗抗栓管理经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的成功离不开辅助药物治疗学的进展。2009年3月21日，介入治疗药物学与心血管预防讲座除了在北京的中国介入心脏病学大会主会场进行外，同时在苏州、郑州、太原和大连等50个城市同步直播，近5000名专家参与，高润霖院士、霍勇教授、施仲伟教授及李小鹰教授从不同角度深入探讨优化PCI抗栓治疗。2008PCI新进展DES的安全性得到进一步确认相比裸金属支架（BMS），药物洗脱支架（DES）显著降低再狭窄发生率，但患者晚期不良事件，尤其是迟发性支架内血栓发生率有所增加。2008年的MEGA荟萃分析表明DES具

2、有降低死亡率和心肌梗死发生率的趋势，靶血管血运重建率（TVR）较BMS降低55%，从而使DES的安全性得以确认。复杂病变的选择：CABG还是PCI？SYNTAX研究是首项对使用DES的PCI和冠状动脉旁路移植术（CABG）处理左主干或三支病变进行比较分析的随机对照临床研究，其重要贡献是SYNTAX评分标准。SYNTAX评分低（0~22）者，行PCI还是CABG，患者的主要不良心脑血管事件（MACCE）发生率并无统计学差异；评分中等（23~32）者，PCI仍是有效选择，而采用何种治疗方法取决于患者临床特点和是否有其他合并症；评分高（≥33）者，

3、CABG应是首选，PCI作为补充手段。分叉病变：处理越简单越好？分叉病变一直是PCI重要挑战之一，BBCONE试验对简单化和复杂化处理冠状动脉分叉病变进行了研究，分为简单策略组（必要时T型支架置入）和复杂策略组（Crush或裙裤支架置入）。结果显示前者死亡、心肌梗死或TVR等主要复合终点显著低于后者，提示处理分叉病变应遵循尽可能简单的原则。FFR指导的PCI治疗在处理多支血管病变时，需要判断哪种类型的血管病变可引起缺血事件，从而进行干预。FAME研究显示，与目前血管造影指导的支架释放技术相比，在血管造影同时常规评价血流储备分数（FFR）指导的

4、PCI能够显著改善临床结果，且提示功能上的血运重建优于解剖上的血运重建，对于狭窄约50%~60%的血管，若无缺血则应进行标准的药物治疗。新一代可吸收或可降解DES理想的支架是病变成功修复后可被吸收，ABSORB研究2年随访结果表明患者置入可吸收依维莫司药物洗脱支架，在随访6个月至第2年，超过1/3的支架结构被降解，而患者再狭窄等不良事件发生率低。可吸收或可降解的DES未来必将成为PCI的主流。比伐卢定能否替代普通肝素？研究表明急性心肌梗死时比伐卢定作用优于普通肝素/低分子肝素+GPIIb/IIIa受体拮抗剂，那么选择性PCI时其表现如何？IS

5、AR-REACT3研究提示两者的终点事件发生率相似，但比伐卢定组的住院期间严重出血事件发生率明显降低。同期公布的PROBIVIRI对临床实践意义更大，其结果显示接受复杂PCI治疗的患者，较之正规短期使用比伐卢定，延长其疗程能够明显减少围手术期心肌梗死的发生率，提示比伐卢定是很有前途的药物。预防为先知易行难心血管疾病可以通过健康的生活方式、合理的药物来预防。2008年世界心脏病日主题为“KnowYourRisk”，意在通过让大家了解自身10年心血管疾病风险而加强疾病的预防。目前现代治疗不能取代一级预防，因为基本病变动脉粥样硬化几乎不能逆转，任何

6、治疗只能减轻或改善损伤程度、减慢或避免病变进展。EzzatiM等的研究（Lancet）显示，改善高危因素能使全球卒中发生率减少85%，缺血性心脏病发生率减少75%，表明一级预防是减少心脑血管事件负担的关键。研究证实心血管疾病一级预防切实有效的五项措施包括改善生活方式、降压、调脂、降糖及使用小剂量阿司匹林。2009年美国对多项预防措施的评分显示阿司匹林位列第一，且其费用很低，利于社会的普及。阿司匹林在一级预防方面的益处已得到大量循证医学证据的证实，从1988年的BMD到2008年的J-PAD，均显示其使健康男性和女性、高血压和糖尿病患者心脑血管

7、事件发生率显著下降。2008年中国的ChinaCARE研究共收到386多家医院4008份心内科医生调查问卷，结果显示男性医师健康状况很不理想：与同性别同年龄段健康人群相比，各年龄段男性医师的心血管疾病风险水平均增高1倍以上，并且随年龄增加风险增高越明显。女性医师除35~40岁组其余各年龄组也均高于健康人群。虽然94.3%的医生知道，AHA/ASA2006指南推荐10年心脑血管疾病发生风险≥6%~10%就应规律应用阿司匹林75~160mg/d预防心脑血管事件（IA），但实际只有30.3%的人在服用。阿司匹林的低使用率主要与医生的认识不足有关，因

8、此应呼吁医生重视从一级预防开始心脑血管治疗，且应引导全民的健康意识，评估危险因素以尽早降低风险。PCI术后的长期血栓管理血栓管理是PCI最重要的辅助措施，其重要作用