基本医疗保险关系转移接续申请表

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1、样表基本医疗保险关系转移接续申请表(此表由申请人或代办人填写)编号：参保人员信息姓名张××性别男/女年龄××公民身份号码61011319××××××××××联系电话138×××××××户籍地址西安市××区户籍类型①□居民□农业□非农业原参保地经办机构联系地址外地参保单位地址（如：××市××区××路×号）邮政编码××××××原参保地经办机构名称外地参保单位名称原参保地经办机构行政区划代码②×××××现就业地工作单位③现参加的医疗保险类型□职工医保□居民医保□其他（请说明）代办人员信息（若本人办理，则不需填写）姓名与参保人关系联系电话

2、联系地址邮政编码申请人（或代办人）（签字）：张XX申请时间：2016年XX月XX日注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。③以个人身份参保的人员不填写此项。