腰椎病(入院记录)

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1、高密市中医院姓名：木木木住院号：00000入院记录姓名：木木木出生地：山东高密性别：女职业：工人年龄：46岁入院时间：2012-06-1314:40民族：汉族记录时间：2012-06-1316:00婚姻：已婚病史陈述者：患者本人发病节气：芒种第8天可靠程度：可靠主诉：腰骶部酸痛不适伴右下肢麻木半年，加重一周。现病史：患者半年前无明显原因及诱因出现腰腰骶部酸痛不适伴右下肢麻木，曾至市人民医院及市立医院治疗（具体治疗不详），后病情缠绵。一周前腰骶部酸痛不适及右下肢症状明显加重，自行至301医院行腰椎MRI示：L4/5椎间盘突出（2012-06-05），建议保守治疗，现收

2、住我院。刻下见：腰骶部酸痛不适伴右下肢麻木，无发热咳嗽，无头痛头晕，无胸闷心慌，纳眠可，二便调。既往史：既往无重大病史可载；否认冠心病史、高血压病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、重大外伤史；否认药物、食物过敏史；否认输血史；预防接种史不详。个人史、婚育史、家族史：生于高密，久居该地，居住条件可，否认疫水疫地接触史，否认工业毒物、放射性物质接触史。否认烟酒嗜好。月经史不详。已婚，配偶、子女均体健。否认家族中有特殊传染病及遗传病史。中医望、闻、切诊：患者神情自然，精神可，面色如常，形态自如，语声清晰，气息均匀，舌质淡，苔薄白，脉弦。体格检查T36.3℃P72次/

3、分R17次/分BP100/65mmHg女性中年患者，发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，对答切题，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径左侧3.5mm，右侧3.5mm，对光反射存在，口唇无紫绀。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，呼吸运动两侧对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸清，双肺未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间，未触及震颤，心浊音界不大，HR:742高密市中医院姓名：木木木住院号：00000次/分，律齐，未闻及心包摩擦音，各瓣膜听诊区

4、未闻及明显病理性杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见手术瘢痕，腹软，未及压痛、反跳痛，Murphys征阴性，肝脾肋下未触及，肝区、双肾区未及叩痛，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常4～5次/分。肛门、外生殖器未查。生理性反射存在，病理性反射未引出。舌质淡，苔薄白，脉弦。脊柱四肢检查见专科检查。专科情况：脊柱及四肢发育正常，四肢肌力V级，张力不高。腰椎生理曲度存在，腰椎无侧弯，腰部肌肉紧张，双侧广泛压痛，仰卧挺腹试验（+-），双侧直腿抬高试验：右侧（+），加强试验（+-），左侧（-），双侧4字试验（-），双下肢腱反射存在，双巴氏征（-）。辅

5、助检查2012-06-05腰椎MRI：L4/5椎间盘突出（北京301医院）初步诊断：中医诊断：腰腿痛气滞血瘀西医诊断：1.腰椎间盘突出症2.腰骶肌筋膜炎主治医师签字：住院医师签字：以上记录属实，本人（家属）确认签字：23